Wenn das »Raubtier« im Mann erwacht

Prostatakrebs: Früherkennung mit weniger Überdiagnosen - Bei der Therapie hat der Patient die Wahl

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Anja Rüter.
Foto: Manfred Petz
Sebastian Rogenhofer.
Foto: Manfred Petz
Patrick Sawaya.
Foto: Praxis Sawaya
Chefarzt Rogenhofer bei einer Prostatakrebs-Operation im Aschaffenburger Klinikum.
Chefarzt Rogenhofer bei einer Prostatakrebs-Operation im Aschaffenburger Klinikum.
Foto: Annika Hollmann (Klinikum Aschaffenburg-Alzenau)
Im Röntgenbild sind die radioaktiven Metallstäbchen in der Prostata zu sehen.
Im Röntgenbild sind die radioaktiven Metallstäbchen in der Prostata zu sehen.
Foto: Praxis Sawaya
Pro­sta­ta­k­rebs ist mit rund 62.000 Neu­er­kran­kun­gen pro Jahr in Deut­sch­land die häu­figs­te Krebs­art des Man­nes, bei den To­de­s­ur­sa­chen steht er an zwei­ter Stel­le nach dem Lun­gen­kar­zi­nom. Jähr­lich ster­ben jähr­lich 14.000 Er­krank­te da­ran.

Durch Früherkennung ließe sich diese Zahl und auch die Zahl der fortgeschrittenen Fälle mit Bildung von Metastasen in anderen Organen erheblich verringern, denn im Frühstadium, das fast immer symptomlos verläuft, ist das Leiden heilbar. Doch nur rund 20 Prozent der Männer nutzen diese Möglichkeit im Rahmen der urologischen Krebsvorsorge.

Von den gesetzlichen Krankenkassen wird allerdings nur die Tastuntersuchung bezahlt, bei der der Arzt mit dem Finger vom Rektum aus die Drüse auf Veränderungen absucht. Dieses Verfahren ist aber höchst unsicher. »Wenn wir etwas tasten, ist der Tumor in 80 Prozent der Fälle schon fortgeschritten«, sagt der Aschaffenburger Urologe Patrick Sawaya. »Wir finden die heilbaren Tumoren ausschließlich durch den PSA-Wert, und zwar weniger durch die Höhe des Wertes selber, als durch die Dynamik, durch die Entwicklung, die er über die Jahre hinweg nimmt.«

Spezifisches Antigen

PSA ist die Abkürzung für Prostata-spezifisches Antigen - ein Eiweiß, das ausschließlich von den Zellen der Vorsteherdrüse (siehe Kasten) gebildet wird. Krebszellen produzieren vermehrt PSA, das in sehr geringen Mengen ins Blut übergeht und dort gemessen werden kann. Allerdings gibt es auch andere Ursachen für einen Anstieg: gutartige Vergrößerungen, Entzündungen, Druck auf die Prostata durch Radfahren oder Reiten, bestimmte Medikamente oder Ejakulationen. Um solche Faktoren auszuschließen wird nach der Feststellung eines erhöhten PSA-Wertes der Test wiederholt. Bis dahin wird körperliche Schonung verordnet.

Vorteile des PSA-Tests

Wie die ebenfalls in Aschaffenburg praktizierende Urologin Anja Rüter erläutert, hat der PSA-Wert »einen Hinweis- aber keinen Beweiswert« für Krebs. »Die Grenzwerte sind nicht starr festgelegt, sondern auch vom Alter des Patienten abhängig«, erläutert sie. So sollte beispielsweise der Wert bei einem 40- bis 45-Jährigen 2,9 ng/ml (Nanogramm pro Milliliter Blut) nicht überschreiten, in höherem Alter, etwa ab 60 Jahren, seien hingegen 4 ng/ml durchaus noch in Ordnung. Auch die Größe der Prostata, die mit Ultraschall gemessen werde, sei wichtig, denn eine große Drüse produziere auch mehr PSA.

Obwohl das Prostatakarzinom vorwiegend im Alter auftritt - im Schnitt mit 69 Jahren - empfehlen Urologen eine PSA-Bestimmung ab 45 Jahren mit dem immer gleichen Testsystem. Ist der Wert kleiner als 1 ng/ml, kann die nächste Bestimmung erst vier Jahre später erfolgen, bei 1 bis 2 ng/ml zwei Jahre später und bei Werten größer als 2 ng/ml jedes Jahr. Existiert hingegen eine familiäre Vorbelastung (Vater, Onkel oder Bruder des Patienten hatte Prostatakrebs), sollte schon ab 40 Jahren getestet werden.

Der frühe Basiswert erlaubt es, bei späteren Kontrollen einen auffälligen Anstieg zu ermitteln, der aussagekräftiger ist als ein erstmals gemessener hoher Wert. Sebastian Rogenhofer, Chefarzt der Urologie am Klinikum Aschaffenburg-Alzenau, glaubt sogar, dass eine Erstbestimmung mit 45 Jahren schon viel zu spät komme: »Es gibt keinen Urologen, der nicht mit 35 Jahren seinen PSA-Wert bestimmen hat lassen.« Wer in diesem Alter einen Wert von unter 0,6 aufweise, werde mit hoher Wahrscheinlichkeit von diesem Krebs verschont bleiben.

Trotz dieser Vorteile, die der PSA-Nachweis bietet, sollen Ärzte, so steht es in den wissenschaftlichen Leitlinien, nicht aktiv von sich aus den Patienten darauf ansprechen, sondern ihn nur auf dessen Wunsch über Vor- und Nachteile des Tests aufklären.

Überdiagnosen

Schuld an diesem Imageschaden des PSA ist das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das in seinem Gutachten nach Auswertung der Studienlage zu dem Schluss kommt, dass »der Nutzen eines generellen PSA-Screenings für Männer ohne Verdacht auf Prostatakrebs den dadurch entstehenden Schaden nicht aufwiegen kann.« Bei einer solchen Reihenuntersuchung würden nämlich sowohl viele falsch-positive Befunde auftauchen, also Krebs vermutet, wo gar keiner ist, als auch in größerer Zahl kleine Karzinome entdeckt und behandelt, die seinem Träger zeitlebens keine Probleme bereitet hätten (Überdiagnosen).

Solche Überdiagnosen schaden nach Meinung des IQWiG den betroffenen Männern, weil sie dadurch unnötigerweise unangenehmen Gewebeproben (Biopsien) sowie den eventuellen Nebenwirkungen einer Operation ausgesetzt würden. Das IQWiG-Gutachten war Grundlage für die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses von Vertretern der Kassenärzte, Krankenhäusern und Krankenkassen (G-BA), den PSA-Test nicht als Kassenleistung einzustufen. Die Kosten für Selbstzahler liegen bei 25 bis 35 Euro einschließlich ärztlicher Beratung.

Chefarzt Rogenhofer spricht sich in Sachen PSA zwar auch gegen »Tests mit der Gießkanne« und stattdessen für eine gezieltere Risikoabwägung aus, betont aber auch: »Alle, die hierher im Frühstadium zur Operation kommen, haben frühzeitig den Prostatakrebs mit dem PSA-Test festgestellt.« Im Klinikum, einem zertifizierten Prostatakrebszentrum, das über eine große Datenbasis verfüge, würde bei einem Drittel der Patienten weder operiert noch eine Therapie durchgeführt. Rogenhofer: »Wir warten bei ihnen ab und schauen nach ein bis zwei Jahren, wie sich das Karzinom entwickelt hat, und entscheiden dann: Den muss ich doch operieren und den brauche ich gar nicht operieren.«

Aber selbst bei einem normalen PSA-Wert könne man nicht sicher sein, dass kein Krebs vorliegt, warnt der Urologe Khaled Kabbani aus Wertheim (Main-Tauber-Kreis): »Wenn ich eine verhärtete Prostata ertaste und im Ultraschall den Verdacht habe, es könnte ein Karzinom vorliegen, mache ich unabhängig vom PSA-Wert eine Biopsie.«

Ohne Biopsie gibt es nämlich keine endgültige Krebsdiagnose, denn erst die Untersuchung der Gewebeprobe durch den Pathologen kann zweifelsfrei ein Karzinom identifizieren und den Grad seiner Aggressivität feststellen, also wie schnelles sich ausbreitet. Gradmesser dafür ist der sogenannte Gleason-Score, der von 6 (kaum aggressiv) bis 10 (sehr aggressiv) reicht.

Sawaya, der pro Jahr rund 280 solcher sonografisch gesteuerter Biopsien durchführt, betont den Wert einer guten Technik: »Je mehr Proben wir einem Patienten entnehmen, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, ein repräsentatives Bild des Tumors zu gewinnen. Gesetzlich vorgegeben sind zehn bis zwölf Proben, ich mache meist 24, bei einer großen Prostata noch mehr, sodass wir eine sehr genaue Abdeckung haben.«

Hilft das MRT?

Lässt sich die Anzahl der Biopsien mit einer neuen Diagnosemöglichkeit, dem multi-parametrischen MRT (mpMRT) verringern? Dabei handelt es sich um eine spezielle MRT-Aufnahme, mit der sich krebsverdächtige Bereiche in der Prostata darstellen lassen. Solche Areale können dann gezielt biopsiert werden. Zeigt das MRT nichts Verdächtiges, so meinen viele Radiologen, sind auch keine Biopsien erforderlich. Sawaya sieht das skeptisch: »Die größeren, die Hochrisiko-Tumoren sieht man im MRT sehr gut, aber gerade die Niedrigrisiko-Karzinome, die heilbar sind, sieht man in der Regel gar nicht und wenn, nur sehr schlecht. Die findet man nur durch die Biopsie aufgrund einer PSA-Wert-Erhöhung.«

Rogenhofer pflichtet ihm bei: »Bei vielen Patienten haben wir durch Biopsien zwar im Bereich der im MRT angezeigten Krebsherde etwas entdeckt, aber auch an anderen Stellen.« Treffsicherer sei die Fusionsbiopsie, die am Klinikum meist bei einer zweiten Gewebeentnahme durchgeführt wird, weil beispielsweise die erste negativ war, der PSA-Wert aber trotzdem erhöht blieb. Dabei werden die MRT-Bilder mit den Live-Ultraschallbildern kombiniert, wodurch sich die Genauigkeit der Diagnose erhöht.

Bei frühzeitiger Entdeckung ist der Krebs meist lokal begrenzt, hat also die Kapsel der Drüse noch nicht überschritten und sich in die Umgebung ausgebreitet. Wenn sich zudem noch unter dem Mikroskop herausstellt, dass er zu den Niedrig-Risiko-(low-risk-)Tumoren gehört, die nur sehr langsam wachsen, kann der Betroffene zwischen mehreren gleichwertigen Behandlungsmöglichkeiten wählen: Operation (radikale Prostatektomie), Bestrahlung und aktiver Überwachung.

Bestrahlung von innen

Sawaya hält sehr viel von der LDR(low-dose-rate)-Brachytherapie, das ist eine Bestrahlung von innen. Ihre Vorteile: Da sich die Strahlung auf die Prostata beschränkt (das verwendete Jod-125 hat nur eine Reichweite von wenigen Millimetern), bleiben Nachbarorgane unbehelligt. Die Nerven, die für die Potenz zuständig sind, werden ebenso geschont wie der Schließmuskel der Blase, der dafür sorgt, dass der Mann den Harn kontrollieren kann (Kontinenz).

Als Strahlungsquelle dienen winzige schwach radioaktive Titanstifte (Seeds). Zuvor wird der Eingriff exakt geplant: Der mit Sawaya zusammenarbeitende Strahlentherapeut Uwe Maurer erstellt mit Hilfe von Computertomografie-Aufnahmen (CT) in einem Computer-Planungssystem ein 3 D-Modell der Prostata des jeweiligen Patienten und errechnet die exakte Bestrahlungsdosierung. Über eine Schablone werden die Seeds mit Hohlnadeln in die Vorsteherdrüse eingebracht. Die genaue Position und Eindringtiefe der Nadeln wird mit Ultraschall kontrolliert.

Sawaya: »Durch die Biopsien wissen wir genau, an welcher Stelle der Tumor sitzt und wie groß er ist, sodass wir dorthin die maximale Dosis bringen müssen.« Aber auch in anderen Arealen werden Seeds in geringerer Zahl platziert, sodass die Prostata in unterschiedlicher Intensität »so bestrahlt wird, als wäre sie voller Karzinome«. Damit würden auch durch die Biopsien möglicherweise nicht aufgespürte, kleinere Tumoren sicherheitshalber zerstört.

Die Seed-Implantation erfolgt minimalinvasiv in kurzer Vollnarkose und dauert etwa eine Stunde. Nach etwa einem Dreivierteljahr ist die Bestrahlung beendet und die Stifte verbleiben lebenslang in der Prostata. Auch im Sana-Klinikum in Offenbach wird die Brachytherapie angeboten.

Sie eignet sich nach den Worten des Urologen allerdings nur für Patienten, die keine Probleme mit dem Wasserlassen haben. Solche Schwierigkeiten entstehen, wenn die Prostata nach innen wächst und auf die Harnröhre drückt, die mitten durch die Drüse verläuft. Zwar kann die Einengung durch einen Eingriff behoben werden, bei dem Prostatagewebe chirurgisch entfernt wird. Aber dann wäre ein Loch in der Drüse und die Seeds könnten nicht mehr in ausreichender Anzahl platziert werden. Sawaya rät Patienten deshalb in solchen Fällen eher zur Operation.

Noch immer wählen die meisten Männer mit lokal begrenztem Prostatakrebs diese Option. Anja Rüter: »Ich empfehle jüngeren, fitten Patienten eher eine operative Therapie, weil dadurch die Prostata wirklich entfernt ist. Wenn im Rahmen der Nachsorge kein PSA mehr nachweisbar ist, heißt das, dass der Tumor komplett entfernt wurde. Steigt das PSA an, ist noch Krebs vorhanden und kann bestrahlt werden.« Bei Erstbestrahlung etwa durch Seeds bestehe eine gewisse Gefahr darin, dass vitales Prostatagewebe und damit auch potenzielles Krebsgewebe zurückbleibe. Eine erneute Bestrahlung sei dann aber kaum noch möglich, sodass doch operiert werden müsse.

OP viel besser geworden

Die Operation ist nach den Worten von Chefarzt Rogenhofer sehr viel besser geworden als noch vor zehn Jahren. Damals mussten die Männer nach dem Eingriff oft um ihre Potenz und Kontinenz fürchten. »Wir haben inzwischen verstanden«, erklärt er, »wo genau die Nerven für die Potenz verlaufen und wie der innere Schließmuskel aufgebaut ist, der für die Kontinenz wichtig ist. Beides müssen wir erhalten«. Heute nehme der Chirurg beim lokal begrenzten Krebs nur die Drüse heraus und lasse das feine Häutchen mit dem Nervengeflecht stehen. Rogenhofer: »Nach der OP bleiben die Patienten für fünf bis sechs Tage im Krankenhaus und danach haben sie keine oder nur vorübergehend Kontinenzprobleme und spätestens nach drei Monaten wieder Erektionen.«

Anders sehe die Sache aus, wenn der Krebs schon fortgeschritten und beispielsweise in das Häutchen mit den Nerven hineingewachsen ist. Da könne es sein, dass ein Stück des Nervengewebes entfernt werden müsse und die Potenz verloren gehe.

Den Tumor überwachen

Die dritte Möglichkeit bei einem Tumor mit niedrigem Risikoprofil ist die Aktive Überwachung (engl. Active Surveillance, AS). Hierbei wird therapeutisch nichts unternommen, sondern abgewartet und kontrolliert. Sollte sich der »Haustierkrebs« wider Erwarten ausbreiten und zum »Raubtierkrebs« werden, kann er immer noch rechtzeitig operiert oder bestrahlt werden. Voraussetzungen für die AS sind unter anderem ein PSA-Wert von 10 ng/ml oder weniger, ein Gleason-Score von 6 oder weniger und ein Tumorbefall von höchstens zwei Proben der Biopsie bei empfohlener Entnahme von zehn bis zwölf Biopsie-Zylindern. Wer sich neben regelmäßigen PSA-Tests in bestimmten Abständen auch Biopsien unterzieht, kann sich einen Eingriff ersparen.

Doch viele Männer sind psychisch der Belastung nicht gewachsen, mit dem Wissen um den Krebs zu leben, der eines Tages gefährlich werden könnte. »70 Prozent meiner Patienten, die anfangs die Überwachung gewählt hatten, entscheiden sich nach etwa einem Jahr für eine endgültige Lösung. Sie sagten, sie hätten die Vorstellung nicht mehr ausgehalten, eine tickende Zeitbombe in ihrem Körper zu haben«, so Urologe Kabbani.

Hat sich der Krebs ausgebreitet, die Lymphknoten befallen oder gar Metastasen in anderen Organen abgelagert, ist eine Heilung nicht mehr möglich. Es gibt aber viele Therapien, die dem Kranken eine gute Lebensqualität sichern, meist Kombinationsbehandlungen mit Medikamenten, Spritzen oder Bestrahlungen. Besonders gut wirken Antihormontherapien, denn das männliche Hormon Testosteron wirkt wie Dünger für den Krebs: Wird es dem Körper entzogen oder seine Wirkung an den Zellen blockiert, wird der Krebs für eine gewisse Zeit ausgebremst.

Die Prostata

Die Prostata, auch Vorsteherdrüse genannt, gehört zu den inneren Geschlechtsorganen des Mannes, genauso wie Hoden, Nebenhoden, Samenleiter und Samenblasen. Sie hat die Form einer Kastanie und liegt zwischen der Harnblase und dem äußeren Harnröhrenschließmuskel, der maßgeblich für die Fähigkeit zum Wasserhalten verantwortlich ist.

Die Prostata umschließt die männliche Harnröhre, die den Urin von der Harnblase durch den Penis bis zur Eichel leitet. Normalerweise wiegt sie 20 Gramm und besteht aus zahlreichen Drüsen, gefäßreichem Bindegewebe und Muskelfasern, eingehüllt in eine feste, bindegewebige Kapsel. Sie produziert PSA (Prostata-spezifisches Antigen), eine Substanz, die den Samen verflüssigt.

Die Nervenfasern, die die Erektion des Penis steuern, werden vom Gehirn über das Rückenmark und von hier aus über Nervenbahnen bis zum Schwellkörper geleitet. Diese feinen vegetativen Nerven verlaufen im sogenannten Gefäßnervengewebe unmittelbar an der seitlichen Prostata entlang. Die Prostata wird in verschiedene Zonen eingeteilt, am wichtigsten ist die Unterscheidung zwischen der äußeren (peripheren) und der inneren Zone. Prostatakrebs entsteht am häufigsten in der äußeren Zone. ()

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