Montag, 20.09.2021

Sonnenanbeter leben gefährlich

Hautkrebs: Starke Zunahme der Erkrankungen - Neue Methoden bei Früherkennung und Behandlung

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Hautärztin Gloria Moghaddam Foto: Manfred Petz
Foto: Manfred Petz
Hautkrebst Frank Zipprich
Zipprich: Hautarzt Frank Zipprich. Foto: Manfred Petz
Foto: Manfred Petz
Hautkrebs_Artzt
Lasermikroskopie: Chefarzt Hans Michael Ockenfels untersucht eine Patientin mit dem Laserscanmikroskop. Auf dem Bildschirm lässt sich erkennen, ob ein Muttermal gutartig oder bösartig ist. Foto: Manfred Petz
Foto: Manfred Petz
Son­nen­an­be­ter le­ben ge­fähr­lich: Wer sich oft und lan­ge der Son­ne aus­setzt, dem droht nicht nur vor­zei­ti­ge Hau­tal­te­rung, son­dern wo­mög­lich auch ei­ne Kreb­s­er­kran­kung. Be­son­ders tü­ckisch sind die UV-B-An­tei­le der ul­tra­vio­let­ten Strah­lung:

Sie dringen zwar nicht so tief in die Haut ein wie die UV-A-Strahlen, sind aber energiereicher und können direkt das Erbgut der Zellen schädigen.

Die Folgen zeigen sich oft erst nach Jahrzehnten, denn die Haut vergisst bekanntlich nichts. Das heißt, die Erbgutveränderungen bleiben erhalten und werden bei der Zellteilung weitergegeben. Irgendwann entarten dann die Zellen (siehe Kasten).

Ebenfalls ein erhöhtes Hautkrebsrisiko tragen Menschen, die beruflich vorwiegend im Freien arbeiten wie Straßenbauer, Waldarbeiter, Dachdecker, Maurer, Winzer, Gärtner oder Bademeister. Auch passionierte Wanderer und Skifahrer trifft es häufiger. Besonders empfindlich reagieren zudem helle Hauttypen (Hauttyp I und II), die ungeschützt leicht einen Sonnenbrand bekommen und kaum Bräune erreichen, auf die UV-Strahlen.

Mehr Erkrankungen

Und die Zahl der Hautkrebserkrankungen nimmt stark zu: Nach einer Erhebung der Kaufmännischen Krankenkasse (KKH) erhielten 2017 (rund 36 000 Fälle) bundesweit 87 Prozent mehr Bundesbürger die Diagnose schwarzer Hautkrebs als noch 2007. An dem weit häufigeren, aber weniger gefährlichen weißen Hautkrebs erkrankten 2017 sogar rund 145 Prozent mehr Menschen als zehn Jahre zuvor, nämlich 256 000.

Die KKH nennt unter anderem den Klimawandel als einen Grund für diesen Trend. Mehr Sonnentage bedeuteten mehr warme Tage mit hoher UV-Strahlung. Verändertes Freizeitverhalten mit vielfältigen Outdoor-Aktivitäten, Urlauben in südlichen Gefilden und reichlich Sonnenbaden spielte ebenso eine Rolle wie der regelmäßige Aufenthalt in Solarien. Das Risiko einer Erkrankung wächst zudem mit zunehmendem Alter.

Da sich fast alle Hautkrebsformen über lange Zeit entwickeln, bieten sich gute Chancen für eine Früherkennung. Ab einem Alter von 35 Jahren können gesetzlich Krankenversicherte alle zwei Jahre eine solche Untersuchung in Anspruch nehmen. Sie beinhaltet eine Inspektion der Hautoberfläche mit bloßem Auge ohne Hilfsmittel durch einen Hautarzt oder einen anderen Mediziner mit entsprechender Zusatzqualifikation. Von den 45 Millionen Anspruchsberechtigten nutzten in der Vergangenheit jedoch nur 26 Prozent der Frauen und 23 Prozent Männer ab 35 Jahren diese Möglichkeit.

Viele Krankenkassen bezuschussen inzwischen das Screening auch für 18- bis 34-Jährige und zahlen sogar für Leistungen über dem gesetzlichen Anspruch, sodass der Untersucher auch eine Lupe oder ein Dermatoskop - das ist in seiner einfachen Version ein Vergrößerungsglas mit einer eigenen Lichtquelle - zu Hilfe nehmen darf, um verdächtige Flecken besser erkennen zu können.

Der Einsatz weiterer Geräte, wie sie der Aschaffenburger Hautarzt Frank Zipprich und viele andere Fachärzte aus der Region benutzen, gehört zu den Selbstzahler-Leistungen: Mit einem Videomikroskop, auch Videodermatoskop genannt, stellt er Muttermale (Nävi), aber auch andere verdächtige Flecken in hoher Auflösung auf einem Bildschirm dar und kann sie, wenn nötig, mit einem speziell entwickelten Diagnoseverfahren digital auf Bösartigkeit untersuchen.

Muttermale sind für gewöhnlich dunkle Hautwucherungen, die sich aus den pigmentproduzierenden Zellen der Haut (Melanozyten) entwickeln. Sie sind meist gutartig, können sich aber auch zu malignen Melanomen auswachsen, einer gefährlichen Krebsart, die schlimmstenfalls Tochtergeschwülste (Metastasen) in anderen Organen ausbildet. Die meisten Melanome sind pigmentiert, das heißt sie bilden braune bis schwarze Flecken und Knoten. Zur Früherkennung trägt auch die ABCDE-Regel bei: Bei Veränderungen von Muttermalen in ihrer Form (Asymmetrie), Begrenzung, Farbe (Colour), Durchmesser und Erhabenheit (über das Hautniveau) ist Vorsicht geboten.

»Ich entdecke jedes Jahr zwölf bis 15 Melanome im Frühstadium, und da sind welche dabei, die hätte ich nie im Leben herausgefunden mit dem Dermatoskop«, sagt Zipprich. »Ein einfaches Dermatoskop hat eine maximale Vergrößerung von 20, wir haben eine 70-fache Vergrößerung.« Darüber hinaus gebe es noch einen Modus, mit dem man sich »in einzelne Bereiche des verdächtigen Mals hineinzoomen kann«.

Bei manchen Nävi genügt es, sie zunächst zu beobachten. Zu diesem Zweck werden sie digital gespeichert, sodass sich bei späteren Kontrolluntersuchungen selbst minimale Veränderungen nachweisen lassen.

Auch die in Aschaffenburg tätige Dermatologin Gloria Moghaddam arbeitet mit einem Videodermatoskop und verfügt zusätzlich über eine computergestützte Muttermalanalyse. Hier hilft künstliche Intelligenz bei der Risikobewertung: Selbst lernende Algorithmen werden mit einer Vielzahl dermatoskopischer Bilder von Muttermalen und deren Charakter (gut- oder bösartig) trainiert und analysieren mit diesen Erkenntnissen dann die aktuellen Aufnahmen. »Diese Technik ist nützlich«, erklärt Moghaddam, »aber ich verlasse mich nicht allein auf sie. Ich beurteile die jeweilige Situation selbst auf der Basis der Zusammenschau aller Untersuchungsergebnisse.« Dabei helfe langjährige Erfahrung.

In ihre Privatpraxis kommen auch Kassenpatienten, für die sie den Hautcheck kostenpflichtig durchführt. Im Vorgespräch klärt sie erbliche Risikofaktoren ab, indem sie zum Beispiel nach dem Vorkommen eines Melanoms in der Familie fragt.

Auch die Anzahl der schweren Sonnenbrände (vor allem in der Kindheit) fördern das spätere Auftreten eines Melanoms. Es kann überall auf der Haut auftreten, auch auf Schleimhäuten. Die Gefährdung wächst auch mit der Anzahl der »Leberflecken«, die jemand aufweist. Muttermale, die stark verändert aussehen, schneidet sie, ebenso wie ihr Kollege Zipprich, mit einem Sicherheitsabstand im gesunden Gewebe heraus. Hierfür verwendet Zipprich statt eines Skalpells die Radiofrequenzchirurgie: Mithilfe hochfrequenter Radiowellen wird Körpergewebe äußerst präzise durchtrennt und abgetragen. Als Vorteile nennt der Facharzt optimale Wundheilung, geringere Blutungen und minimale Narbenbildung.

Das entfernte Hautstück wird an einen Pathologen geschickt, der es feingeweblich untersucht. Stuft er es als bösartig ein, kann in Abhängigkeit von der Dicke des Tumors ein Nachschneiden um die Narbe herum erforderlich sein. Ist der Tumor mehr als einen Millimeter dick, wird in der Klinik untersucht, ob auch Lymphknoten und andere Organe befallen sind.

Schnelle Diagnose

Inzwischen gibt es eine neue, noch recht teure Technik, mit der sich völlig unblutig und schmerzfrei klären lässt, ob ein Muttermal harmlos oder bereits entartet ist: die konfokale Lasermikroskopie, eine bildgebende Diagnostik, die ohne Gewebeentnahme die mikroskopische Beurteilung der oberen Hautschichten ermöglicht. Ähnlich dem optischen Prinzip des Ultraschalls wird anstelle des Schalls eine Lichtquelle (Diodenlaser) verwendet, wobei die in die Haut einfallenden Strahlen vom Gewebe unterschiedlich reflektiert und diese Informationen zu Schichtaufnahmen zusammengesetzt werden.

Einige große Krankenhäuser verfügen über entsprechende Geräte. Zu ihnen gehört auch die Hautklinik in Hanau. Deren Chefarzt Hans Michael Ockenfels ist von dieser »Pathologie am Lebendigen« begeistert: »Mit dem Lasermikroskop sind wir in der Lage, sowohl ein Muttermal als auch einen Tumor auf zellulärer Ebene zu sehen. Der Patient erfährt innerhalb von 15 Minuten, ob er einen Tumor hat oder keinen. Unnötige Schnitte und damit verbundene Narben werden so verhindert. Pro Jahr sparen wir damit rund 1000 Exzisionen (Herausschnitte, d. Red.) ein.«

Auch beim weißen Hautkrebs, zu dem die Basalzellkarzinome (Basaliome) und die Plattenepithelkarzinome (Spinaliome) gehören, lassen sich mit dem Hautscan wichtige Fragen klären: Ist es schon Krebs oder nur eine Vorstufe? Wie tief geht es? »Hat jemand beispielsweise ein Basaliom an der Nase, kann ich mit dem Lasermikroskop genau feststellen, wo die Grenzen des Tumors liegen«, erläutert Ockenfels. »Ich nehme ihn dann mit zusätzlichen zwei Millimetern Sicherheitsabstand heraus.«

Allerdings zahlen diegesetzlichen Kassen das Lasermikroskop nicht. Wer es in Anspruch nehmen will, muss dies aus eigener Tasche berappen.

Krebsvorstufen

Als Krebsvorstufen gelten die Aktinischen Keratosen. Sie treten bevorzugt an den »Sonnenterrassen« des Körpers in Erscheinung (Glatze, Stirn, Ohrmuschel, Nase, Unterarme, Handrücken und Dekolleté), können aber auch an Unterschenkeln und der Nacken-, Schulter - und Brustregion vorkommen. In der Bundesrepublik weisen inzwischen 25 Prozent der über 40-Jährigen mit Hauttyp I und II solche rauen, rötlich-bräunlichen Stellen auf.

Obwohl nur bei schätzungsweise einem von zehn Patienten die Aktinische Keratose irgendwann in ein Plattenepithelkarzinom übergeht, nimmt Hautarzt Zipprich solche Präkanzerosen heraus. Er verwendet dazu überwiegend die Photodynamische Therapie (PDT). Sie beruht darauf, dass sich ein chemischer Stoff, der die Haut lichtempfindlich macht (meist die 5-Aminolävulinsäure), ausschließlich in sich verändernden Zellen anreichert. Das jeweils betroffene Hautareal wird dabei mit einer Creme behandelt, die diese Chemikalie enthält. Während der anschließenden Bestrahlung mit Licht im überwiegend roten Wellenlängenbereich werden diese Zellen gezielt zerstört.

Zipprich hat das Verfahren abgewandelt: »Die Behandlung mit der Rotlichtlampe ist sehr schmerzhaft, vor allem am Kopf. Deswegen setze ich statt Rotlicht einen speziellen Laser ein, der die mit 5-Aminolävulinsäure vorbehandelten Zellen abtötet. Das dauert nur wenige Sekunden pro Stelle und ist für den Patienten angenehmer.«

Seine Kollegin Gloria Moghaddam spricht sich ebenfalls für eine Behandlung aller Aktinischen Keratosen aus: »Gerade im Anfangsstadium sind sie leichter zu entfernen als wenn man abwartet und dann eine größere OP daraus wird.« Sie setzt neben PDT und Laser auch Kältetherapie ein.

Tageslichtkabine

Inzwischen hat sich gezeigt, dass Tageslicht den gleichen Effekt wie Rotlicht erzielt. Allerdings gibt es hierbei keine kontrollierten Strahlungsdosen, denn mal ist die Sonne stärker, mal ist sie schwächer, sodass die Wirkung nicht einheitlich ist.

Dieses Problem löste die Hanauer Hautklinik mit einer Kabine, die das Tageslicht simuliert. »Damit bringen wir bei jeder Bestrahlung die absolut gleiche Lichtdosis überall auf den Patienten, auch wenn eine große Fläche behandelt werden muss«, erklärt Chefarzt Ockenfels. »Die Bestrahlung dauert eine Stunde und ist schmerzfrei. Der Patient kann während der Behandlung lesen oder Musik hören.«

Die PDT - ebenfalls keine Kassenleistung - muss öfter wiederholt werden, da im Laufe der Zeit meist neue Lichtschäden auftreten.

Wenn sich aber aus der Aktinischen Keratose schon ein Plattenepithelkarzinom entwickelt hat, ist es - wie auch beim Basaliom - wichtig, die Wucherung so herauszuschneiden, dass keine Krebszellen im Körper verbleiben. Mit der an der Hanauer Hautklinik praktizierten, mikroskopisch kontrollierten Chirurgie erhöht sich die Sicherheit, dass der Tumor vollständig entfernt wurde: Die Wunde wird offengelassen und das Gewebestück im Labor oder mit dem konfokalen Lasermikroskop untersucht. Erst wenn im Schnittrand keine Krebszellen mehr nachgewiesen wurden, verschließt der Operateur die Wunde.

Plattenepithelkarzinome, die meist im Kopfbereich auftauchen, können sich zu einem kleinen Prozentsatz in die Lymphgefäße ausbreiten, selten in andere Organe. Menschen mit einer Immunschwäche haben ein erhöhtes Risiko, daran zu erkranken.

Das Basaliom, der häufigste Hautkrebs in Deutschland, metastasiert so gut wie nie. Aber er kann langsam zerstörend in die Tiefe und die nähere Umgebung wie beispielsweise in Knorpelgewebe oder Knochen wachsen.

Wie Hautkrebs entsteht
Zu den elektromagnetischen Strahlen, die die Sonne aussendet, gehören die ultravioletten (UV-) Strahlen, das sichtbare Licht und die Infrarotstrahlen. UV-A steht für Ultraviolettstrahlung mit einer Wellenlänge zwischen 315 und 400 Nanometern (nm). Sie dringt relativ tief in unsere Haut ein, bis zur Lederhaut und zum Bindegewebe, und schädigt dort das Kollagen, was zur vorzeitigen Hautalterung und Faltenbildung führt.
 
Die kürzeren Wellen des UV-B (280 bis 315 nm) gelangen zwar nicht ganz so tief in die Haut, sind aber energiereicher als die UV-A-Strahlen und können zu Sonnenbränden sowie zu einer Veränderung (Mutation) im Erbgut (DNA) der Zelle führen. Häufige, langanhaltende und intensive Sonneneinstrahlung überfordert das körpereigene Reparatursystem, das solche Schäden normalerweise beseitigt, sodass Fehler in der DNA bei der Zellteilung weitergegeben werden. In der Folge kommt es zum unkontrollierten Wachstum der Zelle und damit zur Krebserkrankung.
 
UV-A bewirkt eine Sofortpigmentierung der Haut und damit den Bräunungseffekt, weswegen dieser Strahlungsanteil lange eher positiv bewertet wurde. Inzwischen ist man davon abgerückt: »Beide UV-Spektren führen zu Schäden in der Erbsubstanz. Daher werden sie als eindeutig krebserzeugend für den Menschen eingestuft«, schreibt der Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums.
 
Hautkrebs kann man weitgehend vorbeugen. Hautärzte empfehlen einen ausgewogenen Umgang mit der Sonne: UV-Schutz durch Sonnencreme mit möglichst hohem Lichtschutzfaktor, UV-dichte Kleidung im Kindes- und Jugendalter bis hin zum beruflichen Alltag sowie regelmäßige Selbstkontrolle der Haut und Untersuchung zur Hautkrebsfrüherkennung. (mp)
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