Donnerstag, 24.06.2021

Plötzlich einschießender Schmerz

Bandscheibenvorfall: Wann eine Operation angezeigt ist - Physiotherapie hilft in den meisten Fällen

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Anna Wallmen-Kraß führt bei einem Patienten eine myofasziale Therapie durch. Foto: Cardio & Spine Health Center
Foto: Cardio, Spine Health Center
Die Band­schei­ben ha­ben ei­nen sch­lech­ten Ruf. Meist wer­den sie nur mit Sch­mer­zen und oft­mals über­flüs­si­gen, aber für Kli­ni­ken ein­träg­li­chen Ope­ra­tio­nen in Ver­bin­dung ge­bracht. Da­bei sind sie aus­ge­klü­gel­te Wun­der­wer­ke der Na­tur. 23 Band­schei­ben be­sitzt der Mensch.

Sie dienen als Puffer und Federung zwischen den Wirbelkörpern und ermög?lichen die enorme Beweglichkeit der Wirbelsäule.

Indem sie die Wirbel auf Abstand halten, verschaffen sie den im Rückenmarkskanal verlaufenden Nerven Freiheit. Die Bandscheiben sind extrem stabil, halten unglaublich viel aus und schultern ein Vielfaches des Körpergewichts. Allerdings unterliegen auch sie - wie alle anderen Körpergewebe - im Lauf des Lebens einem Abnutzungsprozess und verlieren an Elastizität (siehe Kasten).

Übergewicht und vor allem unsere sitzende Lebensweise verstärken diese Vorgänge und erhöhen die Gefahr, dass die äußere Faserhülle brüchig wird. Dann kann sich eine Bandscheibe vorwölben (Protrusion) und schmerzhaften Druck auf das Rückenmark ausüben. Oder die Hülle reißt, das zähflüssige Material aus dem Bandscheibenkern tritt aus (Prolaps) und reizt oder quetscht die umliegenden, dem Rückenmark entspringenden Nerven (Spinalnerven). Die Folge: Blitzartig einschießende, heftige Schmerzen, die bis in einen Arm oder ein Bein ausstrahlen.

Wird zu viel operiert?

Drohen gar bleibende Lähmungen oder geht die Kontrolle über Darm oder Blase verloren, muss sich der Chirurg ans Werk machen. Fehlen solche Alarmsymptome, ist nach Aussage des Deutschen Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie »die konservative Therapie - mit Schmerz-, Bewegungs-, Physiotherapie und anderen Verfahren - der Standard«.

Trotzdem haben Rücken-Operationen in Deutschland stark zugenommen: Waren es 2007 noch 452 000, gab es 2015 bereits 772 000 Eingriffe - eine Steigerung von 71 Prozent. Das hat der »FaktencheckGesundheit« der Bertelsmann-Stiftung ergeben.

Dabei zeigten sich gravierende regionale Unterschiede: Bandscheiben-Operationen (bezogen auf 100 000 Einwohner im Jahr 2014) finden sich am häufigsten im Kreis Hersfeld-Rotenburg (566,6), im Kreis Fulda (514,1) und im Unstrut-Hainich-Kreis (461,4), am seltensten im Kreis Sächsische Schweiz-Osterzgebirge (84,7), in Cottbus (86,7) und in Dresden (91,3).

Zum Vergleich: In der Stadt Aschaffenburg gab es 238,7 Bandscheiben-Operationen, im Kreis Aschaffenburg 263,1 und im Kreis Miltenberg 337,6. Im Kreis Main-Spessart lag die Zahl bei 239, im Kreis Darmstadt-Dieburg bei 236,2 und im Main-Tauber-Kreis bei 344.

So hängt es auch vom Wohn?ort ab, ob jemand operiert oder auf andere Weise behandelt wird. »Oft wird viel zu schnell zum Skalpell gegriffen«, kritisiert der Münchner Orthopäde Martin Marianowicz. Er hält rund 80 Prozent aller Bandscheibenoperationen für unnötig. Bandscheibenvorfälle würden »in 90 Prozent aller Fälle von selber abheilen«.

Der Neurochirurg Stephan Baunach, der in Erlenbach (Kreis Miltenberg) praktiziert und seit 24 Jahren Bandscheibenpatienten betreut, betrachtet solche Vorwürfe mit Gelassenheit. Für einen Eingriff gebe es klare Kriterien, die sogenannten »red flags« (auf Deutsch: »rote Flaggen«), zu denen vor allem die Blasen- und Mastdarmstörungen sowie motorische Lähmungen gehören. »Nur höchstens zehn Prozent meiner Patienten werden operativ versorgt«, erklärt er. Die übrigen würden zunächst schmerztherapeutisch behandelt und nach etwa sechs Wochen wieder einbestellt: »In dieser Zeit wird der Patient merken: Es wird besser, die Natur wird es regeln und den Bandscheibenvorfall auflösen. Oder der Vorfall bleibt gleich oder wird gar größer: Dann muss er mir sagen, ob er das so lassen will - er hat keine Lähmungen und keine Gefühlsstörungen, nur die Schmerzen - oder ob er doch eine Operation möchte.«

Ähnlich argumentiert Giles Hamilton Vince, Chefarzt der Neurochirurgie am Klinikum Aschaffenburg: »Abgesehen von der Notfallsituation kann ein frischer Bandscheiben?vorfall in der Regel mit einer konservativen Therapie gut behandelt werden.« Er fügt allerdings hinzu: »In den seltensten Fällen sind die Operationen, die da gerne angeklagt werden, einfache Bandscheibenvorfälle, sondern sehr viel komplexere Situationen mit Abnutzungserscheinungen an den Gelenken und den Bandscheiben sowie knöcherne Einengungen, die den Nerv beeinträchtigen.« In solchen Situationen könne man abwägen, welchen Weg man gehen möchte - operativ oder konservativ. Werde der operative Weg vorgeschlagen, sei das nicht automatisch falsch.

Degenerativ verändert

Die Neurochirurgie in Aschaffenburg (ohne Alzenau) führt im Jahr etwa 300 Eingriffe an der Wirbelsäule wegen degenerativer Veränderungen durch. In dieser Zahl sind auch die alten Bandscheibenvorfälle enthalten.

In der Regel betrifft ein Prolaps eine Seite, die linke oder rechte, sowie eine Teilfunktion von Arm oder Bein. Baunach prüft bei der körperlichen Untersuchung, ob neurologische Störungen zu erkennen sind, die der Patient oft gar nicht als solche empfindet. Das können Einschränkungen beim Laufen oder fehlende Kraft in einem Arm sein. »Wenn ich feststelle, dass Lähmungen vorliegen, biete ich eine Operation an. Entscheiden muss der Patient selbst.«

Wie gefährlich ist es, wenn Schmerzen in Arme und Beine ausstrahlen? Der Schmerz selbst sei kein schlechtes Zeichen, erklärt der Arzt. Solange es weh tue, gehe es dem Nerv noch gut. »Das Schlimmste, was wir als Neurochirurgen sehen, ist: Der Patient hat sehr starke Schmerzen, hat dann plötzlich eine Lähmung und die Schmerzen sind weg.« Das sei der sogenannte Wurzeltod. »Das heißt, dem Nerv geht es so schlecht, dass er nicht einmal mehr Schmerz transportieren kann.« Baunach nennt dies eine Scheinheilung. Hier sei eine schnelle Operation notwendig.

Ein Bandscheibenvorfall kann auch motorische Ausfälle verursachen, die zu starken Beeinträchtigungen führen. Baunach berichtet von einer älteren Frau, die über eine Schwäche in der Oberschenkelmuskulatur klagte und erzählte, dass sie schon dreimal die Kellertreppe hinunter?gefallen sei, weil ihr der Halt in den Beinen gefehlt habe. Er riet ihr zur Operation - nicht, weil sie gelähmt war, sondern sturzgefährdet.

Baunach erlebt auch Patienten, die relativ wenig Beschwerden haben, obwohl ein sehr großer Bandscheibenvorfall vorliegt. In solchen Fällen fragt er beispielsweise nach Gefühlsstörungen im Uro-Genitalbereich. Oft komme dann die Auskunft: Ja, beim Wasserlassen tröpfelt es seit einigen Tagen nur noch. »Das ist dann das, wovor ich gewarnt habe«, sagt Baunach, »der Beginn einer Querschnittslähmung.«

Meist sind die Beschwerden aber nicht so dramatisch. Ein Prolaps kann sich auch wieder zurückbilden, das herausgetretene Material trocknet aus und wird vom Körper aufgenommen. Viele Bandscheibenschäden machen überhaupt keine Symptome, beispielsweise, wenn der Nerv gar nicht gereizt wird. »Ist der Patient zufrieden, fasse ich ihn nicht an«, betont Baunach.

Ein weiterer Kritikpunkt der Bertelsmann-Stiftung ist die ausufernde Bildgebung. Zwei Drittel der Rückenschmerz-Patienten seien der Meinung, dass der Arzt durch Röntgen-, Computertomografie- (CT) und Magnetresonanztomografie-Aufnahmen (MRT) die genaue Ursache des Schmerzes finden müsse. »Ein Trugschluss«, so die Stiftung. »Ärzte können gerade einmal bei höchstens 15 Prozent der Betroffenen eine spezifische Ursache für den Schmerz feststellen.« In allen anderen Fällen sei der Schmerz nicht-spezifisch, das heißt, man kenne die Ursache nicht.

In diesem Punkt richtet sich Baunach nach dem Befund der klinischen Basisuntersuchung: Ergibt sie, dass ein unspezifischer Rückenschmerz vorliegt, kann zunächst auf ein MRT verzichtet werden. In weniger eindeutigen Fällen trage er die Verantwortung, wenn er keine Aufnahmen veranlasse und sich dann herausstelle, dass irgendwo ein Knochentumor wachse. Im Allgemeinen gelte aber: »Wir operieren ja nicht das Bild schön, sondern wollen dem Patienten helfen. Wenn seine Schmerzen weg sind, brauchen wir auch keine Bilder mehr.« Chefarzt Vince fügt hinzu: »Entscheidend ist nicht das Maß der Abnutzung auf den Aufnahmen, sondern wie viel Platz dem Nerv bleibt.«

Zur konservativen Schmerz?bekämpfung setzt Baunach Spritzen mit einem Lokal?anästhetikum, manchmal mit Cortison angereichert, ein, die er um die gereizten Nerven herum setzt, um sie zu beruhigen. Die genaue Position der Nadel wird durch Aufnahmen mit dem CT- oder dem Röntgengerät kontrolliert. Hilft das alles nichts, gibt es noch die Denervation oder Hitzebehandlung bei Michael Rauschmann in der Sana-Klinik in Offenbach.

Wenn aber kein Weg an einer Operation vorbeiführt, setzen sowohl das Klinikum Aschaffenburg als auch Baunach - er operiert in der Helios-Klinik in Erlenbach und in der Aschaffenburger Hofgartenklinik - trotz zunehmender Konkurrenz durch endoskopische und minimalinvasive Verfahren auf die Standardmethode, die Mikrochirurgie.

Dabei wird mit einem Operationsmikroskop gearbeitet, mit dem man das Operationsfeld vergrößern kann. Zudem bringt das Mikroskop viel Licht in den Arbeitsbereich, denn je nach Gewicht des Patienten müssen die feinen Instrumente in bis zu zwölf Zentimeter Tiefe eingeführt werden. »Wir operieren auf einem halben Daumennagel«, sagt Baunach. Bei Bedarf könne er Nerven beiseiteschieben und das herausgetretene Bandscheibenmaterial gefahrlos entfernen.

Physiotherapie hilft

Etwa ein Viertel der Bandscheibenoperationen, die Baunach durchführt, betreffen die Halswirbelsäule. Bei dem Eingriff, der von vorne erfolgt, setzt er, wenn möglich, Bandscheiben-Prothesen ein, um die Abstände zwischen den Wirbeln zu sichern und die Beweglichkeit zu erhalten. Wie den meisten Bandscheiben-Patienten auch ohne OP wirkungsvoll geholfen werden kann, zeigt Anna Wallmen-Kraß, die mit ihrem Ehemann Volker Wallmen das Cardio and Spine Health Center in Goldbach (Kreis Aschaffenburg) leitet: »Wir schaffen es täglich, den Schmerz zum Verschwinden zu bringen. Es gibt nur selten Fälle, in denen wir keinen Erfolg haben.«

Hierzu trägt anfangs besonders die myofasziale Therapie bei. Bei den Faszien handelt es sich um ein netzartiges, reißfestes und vor allem elastisches Bindegewebe, das Muskeln, Organe, Sehnen und Knochen umgibt und für Stabilität sorgt. Um Muskelverspannungen, Verklebungen der Faszien und Blockierungen der Gelenke aufzulösen, übt Wallmen-Kraß mit den Händen Druck auf gewisse Punkte aus und wendet eine Vielzahl weiterer manueller Techniken an, um die Bandscheibe zu entlasten.

Beim Ersttermin werden ausführliche Befunde erhoben. »Wir schauen uns den Halteapparat an«, sagt die Physiotherapeutin, die auch Golf-Physiotherapeutin und Athletiktrainerin der deutschen Golf-Nationalmannschaft der Frauen ist. »Die Bandscheibe löst zwar den Schmerz aus, aber das ist ja nur die Folge einer Fehlbelastung.«

Dann werde nach den Ursachen dieser Fehlbelastung gefragt: Ist es Bewegungsmangel im Alltag, ein sehr sitzreicher Beruf, hat der Patient viel Stress? »Stress lähmt den Körper«, erläutert sie. »Er wird starr - und da wird auch die Muskulatur starr.« Deshalb müsse man auch Entspannungsverfahren und ein Anti-Stress-Programm in Angriff nehmen.

Schnell wieder aktiv

Bei einem sitzenden Beruf sei der Hüftbeuger sehr verkürzt. Dadurch gerate die Wirbelsäule aus dem Lot und die Bandscheibe werde sozusagen ausgequetscht. Mit entsprechenden Übungen geht es dann an die Korrektur der Fehlhaltung.

»Wir versuchen, ganz schnell in die Aktivität zu gehen und den Alltag des Patienten zu ändern - und zwar ganz wesentlich«, sagt Wallmen-Kraß. »Das heißt, wir wollen Bewegung hineinbringen, indem wir mobilisieren und dehnen.« Der Patient bekomme Hausaufgaben, damit er lerne, die verkürzte Muskulatur im schmerzfreien Bereich selbst zu dehnen. Außerdem weist die Physiotherapeutin ihre Patienten auf die Bedeutung einer gesunden Ernährung hin.

Wenn der Patient weitgehend schmerzfrei ist, kommt er in die Medizinische Trainingstherapie, denn wenn auch die Schmerzen gehemmt sind und die Bandscheibe entlastet und wieder gut ernährt ist, bleibt doch die Problematik der schwachen Muskulatur, die wiederum einen erneuten Bandscheibenvorfall begünstigt. An speziellen Geräten wird der Aufbau der Muskulatur trainiert.

Die Physiotherapie erfolgt in enger Zusammenarbeit mit Schmerztherapeuten, Orthopäden und Allgemeinmedizinern. »In Aschaffenburg haben wir viel Glück mit den Ärzten«, lobt Anna Wallmen-Kraß, »denn sie gehen bei Bandscheibenproblemen meist erst den Weg einer konservativen Therapie.«

Hintergrund

Myofasziale Therapie: Anna Wallmen-Kraß löst bei einem Patienten muskuläre Verspannungen und Verklebungen der Faszien.

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