Individueller Weg zur Heilung
Brustkrebs: Große Erfolge dank personalisierter Medizin - Meist wird brusterhaltend operiert
70 000 Neuerkrankungen sind es jährlich, jede achte Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens daran.
Gedanken an OP, Bestrahlung, Chemotherapie mit Haarausfall und Übelkeit schießen ihnen durch den Kopf. Vielleicht, so befürchten sie, muss sogar die Brust abgenommen werden. In jedem Fall bedeutet die Krankheit einen gravierenden Einschnitt.
Doch die moderne Medizin kann viele dieser Ängste zerstreuen, denn die Behandlungs- und Heilungschancen haben sich in den vergangenen Jahren erheblich verbessert. Personalisierte Therapie heißt die Zauberformel, die erstaunliche Erfolge möglich macht: Jede Frau hat ihren spezifischen Krebs, der möglichst zielgerichtet bekämpft wird. Galt jahrzehntelang das von Tumoren befallene Organ als wichtigstes diagnostisches Kriterium, so wissen Forscher heute, wie unterschiedlich Krebsgeschwülste in ein und demselben Organ sein können. Ein Karzinom kann mit modernen Verfahren zunehmend genauer typisiert werden. Seine biologischen Merkmale unterscheiden sich von Patientin zu Patientin und daran orientiert sich die jeweilige Therapiestrategie.
Ein Beispiel für solche »molekularen Charaktereigenschaften« des Tumors ist die Bestimmung der sogenannten HER2-Rezeptoren. Das sind Bindungsstellen für Wachstumsfaktoren, die die Krebszelle zur Teilung antreiben. Sind sie bei einer Frau in größerer Zahl vorhanden, nimmt die Erkrankung oft einen aggressiven Verlauf, das Risiko für Tochtergeschwülste (Metastasen) ist erhöht.Mit speziellen Medikamenten, die Antikörper enthalten, lassen sich die HER2-Rezeptoren blockieren, womit der Wachstumsreiz unterbunden wird.
Bei allen Unterschieden im Einzelfall gibt es jedoch noch immer zwei feste Säulen in der Therapie: Die Operation, um den Tumor vollständig zu eliminieren, und die Bestrahlung nach brusterhaltender OP, um die Gefahr eines Wiederaufflackerns (Rezidiv) des Krebses zu minimieren. Rezidive können, vor allem bei hormonempfindlichen Krebsgeschwülsten, noch viele Jahre nach dem Eingriff auftreten.
Ferner gilt wie bei allen Krebsarten: Je früher der Tumor oder seine Vorstufen aufgespürt werden, desto besser sind die Heilungschancen. Zur Früherkennung gehört das Abtasten der Brüste durch die Frau selbst (siehe Kasten) und durch den Gynäkologen im Rahmen der regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen. Der Nachteil: Wenn sich ein Knoten ertasten lässt und sich ein Krebs dahinter verbirgt, hat er schon eine gewisse Größe erreicht.
Beim Mammografie-Screening hingegen, zu dem alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren alle zwei Jahre eingeladen werden (in dieser Altersgruppe tritt der Brustkrebs am häufigsten auf), lassen sich bereits winzige Veränderungen entdecken, bevor sie fühlbar werden.
Eine Einschränkung gibt es: Liegt dichtes Brustgewebe vor, was bei rund 40 Prozent der Frauen der Fall ist, kann ein Tumor auch mal übersehen werden, denn dichtes Brustdrüsengewebe ist - ebenso wie der Krebs - weiß. Als dicht gilt eine Brust, die mehr Gewebe als Fett aufweist. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich dort ein Mammakarzinom entwickelt, erhöht sich um das Vier- bis Sechsfache.
Mit dem zusätzlichen Einsatz der Tomosynthese, einem dreidimensionalen (3D) Röntgenverfahren, verringert der Aschaffenburger Frauenarzt Alexander Henze dieses Risiko. Hierbei wird die Brust schichtweise erfasst. Eine Software fügt die Aufnahmen so zusammen, dass die Gewebestrukturen dreidimensional, millimetergenau und überlagerungsfrei analysiert werden können. Im Gegensatz zur herkömmlichen 2D-Mammografie bewegt sich die Röntgenröhre um die Brust. »Es hat sich herausgestellt, dass in der Tomosynthese in Kombination mit der Mammografie die Zukunft liegt«, sagt Henze. Studien hätten gezeigt, dass durch diese 3D-Darstellung kleinere Karzinome und andere Strukturstörungen besser gesehen werden könnten.
Doch bei ganz dichtem Gewebe stößt selbst die Tomosynthese manchmal an ihre Grenzen. Henze hat deswegen vor kurzem als weiteren ergänzenden Baustein des Screenings in seiner frauenärztlichen Gemeinschaftspraxis den automatischen 3D-Brustultraschall eingeführt. »Die Brust wird in mehreren Ebenen komplett gescannt«, erläutert er dessen Funktion, »und wird dann am Monitor dreidimensional in allen Ebenen durchfahren. Beim Ultraschall werden das Brustgewebe weiß und Tumore dunkel dargestellt. Laut Datenlage lassen sich dadurch bis zu 55 Prozent mehr Karzinome feststellen«.
Beide Verfahren werden allerdings bisher von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet und deswegen als Selbstzahlerleistungen angeboten.
Auf nahezu 100 Prozent steigt die Quote der entdeckten Tumoren beim MRT. Weil es jedoch recht aufwendig ist und der Radiologe sehr, sehr viel sieht, von dem nur das Wenigste von Bedeutung ist, wird das Mamma-MRT nach den Worten Henzes nur zur Beurteilung von Zweifelsfällen eingesetzt.
Obwohl das Mammografie-Screening zu einem Rückgang der Sterblichkeit an Brustkrebs um 20 Prozent geführt hat, verweisen Kritiker auch auf ihre Nachteile: In den Bildern werden Veränderungen aufgespürt, die nie bösartig geworden wären, die Frauen aber verunsichern. Erst erhalten sie die beunruhigende Nachricht, dass sie möglicherweise Krebs haben, es folgen belastende Untersuchungen und letztlich eine Operation, die vielleicht gar nicht nötig gewesen wäre.
Ein Befund bei der Mammografie kann sogenannter Mikrokalk sein. In 20 Prozent der Fälle weisen die Kalkeinlagerungen tatsächlich auf eine Krebsvorstufe oder ein Karzinom hin. Anordnung und Größe der Kalkpartikel geben einem erfahrenen Radiologen bereits häufig Hinweise darauf, ob die Veränderungen gut- oder bösartig sind. Schwieriger ist die Beurteilung der sogenannten B3-Läsionen (die B-Klassifikation des Gewebes reicht von B1 bis B5), die bei etwa sechs bis acht Prozent der Frauen im Screening gefunden werden. Sie umfassen gutartige Zellveränderungen, die aber ein unsicheres biologisches Verhalten aufweisen. Die Frage heißt deshalb: Herausnehmen oder beobachten? Michael Schrauder, Chefarzt der Frauenklinik am Klinikum Aschaffenburg-Alzenau, sagt: »Die aktuelle Meinung ist, dass man sie entfernen muss. Das Problem ist, dass in einem gewissen Prozentsatz der Fälle doch mehr dahintersteckt. Der Knoten ist ja dreidimensional, vielleicht hat der Arzt bei der Biopsie nicht den auffälligsten Bereich erwischt.« Zudem könne sich im Verlauf der Jahre doch etwas Bösartiges entwickeln, »wir können aber nicht voraussagen, bei welchen dieser Läsionen das der Fall sein wird«. Zudem seien die wenigsten Frauen mit der Mitteilung zu beruhigen, dass man die Veränderung auch beobachten könne, wenn man ihnen einmal gesagt habe, sie hätten »etwas, was Krebs werden könnte«.
Oberärztin Angelika Baldauf, Leiterin der Brustsprechstunde im Klinikum, grenzt solche Risiko-Fälle von den wirklich gutartigen Befunden ab wie den Fibroadenomen (B2-Läsionen): »Wir machen eine Biopsie und sagen der Frau: ja, Sie tasten einen Knoten, aber der ist definitiv gutartig. Man kann ihn belassen und regelmäßig kontrollieren.« Manche Patientin störe sich jedoch an den Knoten, die knubbelig zu tasten seien oder beim Liegen drücken, und wünschen, dass sie herausgenommen werden.
Keine Alternative zur OP gibt es nach ihrer Aussage beim duktalen (duktal bezieht sich auf die Milchgänge) Carcinoma in situ. Dabei handele es sich definitiv um eine Vorstufe von Krebs und sollte ebenso entfernt werden wie die invasiven Karzinome.
Bei diesen Krebsformen unterscheiden die Mediziner nach Tumorgröße, Lymphknotenbefall, Vorliegen von Metastasen, feingeweblichem Tumortyp (histologischer Typ), Rezeptoren wie HER2, dem Grad der Bösartigkeit (Grading) sowie der Höhe von Ki-67, einem Marker, der die Zellteilungshäufigkeit misst. Diese Faktoren ergeben sich aus der Untersuchung der Gewebeproben und Zellen und dienen dazu, den Erkrankungsverlauf einzuschätzen und die Art der Therapie festzulegen. Auch Nebenerkrankungen, Alter der Frau und der Status der Menopause spielen eine Rolle.
Zudem gibt es bei 30 Prozent der Patientinnen einen familiären Hintergrund, der eine genetische Beratung erfordern kann, wie sie die Uniklinik Würzburg anbietet.
Von den acht bekannten Risikogenen sind die BRCA1/2-Mutationen besonders gefährlich, da sie mit einer relativ hohen Wahrscheinlichkeit irgendwann Brustkrebs auslösen. In solchen Fällen steht nach den Worten von Angelika Baldauf eine engmaschige Überwachung im Vordergrund, nicht unbedingt die prophylaktische Entfernung beider Brüste. Dies werde aber im Einzelnen mit der Patientin besprochen. Eine weitergehende Beratung und Betreuung führt das familiäre Brust- und Eierstockkrebszentrum der Uni Würzburg durch, denn in fünf bis zehn Prozent der Fälle von Brust- und Eierstockkrebs handelt es sich um Erkrankungen, die familiär gehäuft auftreten.
Die vielfältigen Erscheinungsformen dieses Leidens und ihre spezifischen Therapien erfordern eine hohe Befähigung, Erfahrung und Zusammenarbeit der beteiligten Ärzte und Institutionen. Sollten Frauen im Verdachtsfall oder bei bereits erkanntem Mammakarzinom deshalb vorzugsweise ein zertifiziertes Brustzentrum wie das im Aschaffenburger Klinikum aufsuchen? Michael Schrauders Haltung ist eindeutig: »Heutzutage wird empfohlen, dass sich jede Frau, ob leicht oder schwer erkrankt, in einem Brustkrebszentrum behandeln lassen sollte. Die diagnostische Radiologie, die Pathologie, der gesamte Behandlungspfad mit allen Disziplinen bis hin zur Psychoonkologie und Physiotherapie werden hier auf hohem Niveau abgebildet.« Diese Qualität wird von der Deutschen Krebsgesellschaft überprüft. »Da wird beispielsweise auch darauf geachtet: Sind genügend Physiotherapeuten und Sozialdienstmitarbeiter im Haus, ist die Beratungsquote gut?«
In einer interdisziplinären Tumorkonferenz werde jeder Fall ausführlich besprochen. Es finde ein Dialog darüber statt, was für die Patientin das Beste ist: Gleich operieren oder eher mit Medikamenten vorbehandeln? Chemotherapie oder nicht? Können alternative Methoden eingesetzt werden? Auch für die Frage der plastischen Operationen müsse ausreichend Expertise im Zentrum vorhanden sein, »damit man der Patientin auch alle Möglichkeiten anbieten kann, von der Prothesenrekonstruktion der entfernten Brust bis hin zu einer Eigengewebsrekonstruktion«, so Schrauder.
Andererseits setzen die Ärzte im Klinikum auch eine Behandlung fort, wenn zum Beispiel eine Patientin mit einer Biopsie von einem niedergelassenen Gynäkologen überwiesen wird. Ergibt der histologische Befund, dass der Tumor nicht größer als zwei Zentimeter ist und keine Lymphknoten befallen sind, kann heute in über 80 Prozent der Fälle brusterhaltend operiert werden. »Dabei wird nur der Tumor entfernt mit einem gewissen Sicherheitsrand im gesunden Gewebe, aber die Form der Brust bleibt erhalten«, erläutert Oberärztin Baldauf. »Wenn dann die OP mit einer Strahlentherapie kombiniert wird, haben wir genau die gleiche Sicherheit für das Nichtauftreten von lokalen Rezidiven, wie wenn wir die Brust komplett entfernen würden.«
Ist der Tumor größer, wird der Operation oft eine Chemotherapie vorgeschaltet. Diese sogenannte neoadjuvante Behandlung soll den Tumor verkleinern, was die Chancen auf eine brusterhaltende OP erhöht, und gleichzeitig kann man beobachten, ob er auf die Therapie anspricht.
Chemotherapien, die bei fortgeschrittener Erkrankung auch nach einer OP stattfinden, sind allerdings wegen ihrer Nebenwirkungen gefürchtet. Schrauder erläutert, dass deren Einsatz stark abnimmt: »Wir versuchen, insgesamt bei der Zahl der Frauen, die eine Chemotherapie bekommen, immer weiter runterzugehen. Von denen, die jetzt immer noch eine bekommen, ist der Anteil derer, die neoadjuvant behandelt werden, sehr, sehr gestiegen. Wir wollen auch nach einer Operation nur einen möglichst kleinen Anteil mit Chemo behandeln, nur diejenigen, die es unbedingt brauchen und davon auch profitieren.«
Um deren Notwendigkeit überprüfen zu können, setzt das Klinikum erfolgreich sogenannte Genexpressionstests ein, bei denen verschiedene Tumorgene untersucht werden. »Wenn ich den Test gemacht habe«, berichtet Schrauder, »weiß ich, dass beispielsweise eine bestimmte Patientin zu 97 Prozent keinen Rückfall erleidet, obwohl wir hier keine Chemotherapie geben«.
Neben Operation, Chemotherapie und Bestrahlung ist die Antihormontherapie eine weitere wichtige Behandlungsform bei Brustkrebs. Damit lässt sich das Wachstum hormonempfindlicher Tumorzellen verhindern.
Die Therapien vor und nach einer OP werden überwiegend ambulant durchführt, im Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) am Klinikum oder auch in der Onkologischen Abteilung der Frauenarztpraxis Henze. Dort betreuen drei onkologische Fachkräfte sieben bis acht Patientinnen.
Im Klinikum setzen die Ärzte bei fortgeschrittenem Brustkrebs auch neue Medikamente ein, zum Beispiel solche, die gezielt Vorgänge in Krebszellen blockieren, die für das Wachstum von Tumorgewebe wichtig sind. Noch nicht zugelassene Wirkstoffe werden in Studien angewendet. Chefarzt Schrauder: »Wir haben bei Patientinnen mit seltenen Krebsformen, für die wir hier keine Studien anbieten können, die Möglichkeit, sie in das Breastnet Rhein-Main einzubringen. In einer der beteiligten Brustkrebszentren findet sich dann meist eine Studie, in der ein erfolgversprechender Wirkstoff verabreicht wird.«
Manfred Petz
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