Dienstag, 22.06.2021

Heilen statt ersetzen

Vorderes Kreuzband: In Alzenau wird der Riss mit einer neuen Methode behandelt

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Schema eines Kniegelenks mit Bändern und Menisken.
Foto: Mathys AG
Chefarzt Borhan Hoda.
Foto: Manfred Petz
Vorbereitung für eine Kreuzband-OP: links ist bereits ein Instrument ins Knie eingeführt worden, rechts ist die Arthroskopie-Kamera zu sehen.
Vorbereitung für eine Kreuzband-OP: links ist bereits ein Instrument ins Knie eingeführt worden, rechts ist die Arthroskopie-Kamera zu sehen.
Foto: Mathys AG
Es pas­siert meist beim Sport, aber auch bei nor­ma­len All­tags­ak­ti­vi­tä­ten, wenn das Knie in Beu­ge­stel­lung ver­dreht oder ein­k­nickt: das vor­de­re Kreuz­band reißt. Jähr­lich wer­den in Deut­schland rund 100 000 sol­cher Rup­tu­ren diag­nos­ti­ziert.

Besonders viele Betroffene gibt es bei Sportarten mit schnellen Richtungswechseln, häufigen Beschleunigungs- und Stoppreaktionen und abrupten Drehbewegungen (Rotationsbelastung), wie sie vorwiegend beim Fußball, Tennis, Basketball, Volleyball und alpinen Skilauf vorkommen.

Solche Verletzungen haben schwerwiegende Folgen, denn Kreuzbänder stabilisieren das Kniegelenk bei Beugung, Drehung und Beschleunigung. Vor allem bei Stoppbewegungen oder beim Bergablaufen ist dieses Gelenk dann nicht mehr stabil, sondern weicht nach vorne aus. Zudem droht ein früher Gelenkverschleiß (Arthrose). Nur in Ausnahmefällen heilt ein Riss des vorderen Kreuzbands spontan aus.

Zwei Therapien

Es gibt zwei grundlegende Möglichkeiten der Therapie. Im Rahmen einer konservativen Behandlung sind die Ruhigstellung sowie eine Stabilisierung des Knies mithilfe einer Schiene der erste Schritt. Im Anschluss folgt eine intensive Physiotherapie mit dem Ziel, die Oberschenkelmuskulatur zu kräftigen und auf diese Weise das Kniegelenk zu festigen. In den weiteren Wochen soll der Patient das verletzte Knie zunehmend bewegen und belasten.

Oft reichen solche Maßnahmen bei Betroffenen aus, die keine oder nur geringe sportliche Ansprüche haben. Die für ein höheres Aktivitätsniveau notwendige volle Funktion hingegen lässt sich nur mit einer Operation wiederherstellen. Dabei wird dem Körper eine Sehne aus der hinteren Oberschenkelmuskulatur entnommen, vierfach zusammengelegt, zu einem neuen Kreuzband geformt und im Knie befestigt (Kreuzbandplastik).

Diese bisher als Behandlungsstandard geltende Methode bringt gute Ergebnisse; Elastizität und Reißfestigkeit entsprechen weitgehend dem »Original«.

Aber die volle Empfindungsfähigkeit stellt sich nicht mehr ein, weil dem Ersatz die Nervenendigungen und damit spezielle Messfühler, die sogenannten Propriozeptoren, fehlen. Diese dienen zur Wahrnehmung der räumlichen Lage und mechanischen Belastung des eigenen Körpers, speziell des Muskel- und Skelettsystems. Sie erfassen die Stellungen und Bewegungen der Gelenke und die Längen und Kräfte von Muskeln und sorgen so für eine Feinsteuerung der Muskulatur im Kniegelenk.

Ein weiteres Manko besteht darin, dass für diese Operationsmethode eine andere Sehne geschwächt werden muss, um das Transplantat zu gewinnen. Das kann zu einem gewissen Kraftverlust im Gelenk führen.

Um diesen Nachteilen zu umgehen, entwickelten die Berner Orthopäden Stefan Eggli und Sandro Kohl »Ligamys«, ein dynamisches Implantatsystem, das das Knie für eine begrenzte Zeit stabilisiert, während der das gerissene Band in Ruhe wieder zusammenwachsen kann. Eggli ist überzeugt: »Das eigene Gewebe hat immer die beste Qualität, um ein traumatisches Problem zu lösen. Wir haben bewiesen, dass das vordere Kreuzband ein genügendes Selbstheilungspotenzial besitzt.« Auch die Gefahr einer frühen Arthrose-Entwicklung sei damit gebannt.

Orthopädie-Chefarzt Borhan Hoda sieht das ähnlich und hat das Verfahren im vergangenen Jahr erfolgreich am Standort Alzenau des Aschaffenburger Klinikums eingeführt. Bereits 30 Patienten seien damit versorgt worden. Es seien nur drei nachträgliche Arthroskopien (Gelenkspiegelungen) notwendig geworden, weil noch Begleitverletzungen vorgelegen hätten. »Aber das Kreuzband war völlig in Ordnung, so als ob nichts gewesen wäre«, sagt Hoda.

Für den minimalinvasiven Eingriff, der innerhalb von 21 Tagen nach der Verletzung erfolgen muss, werden Spezialinstrumente durch vier kleine Schnitte in das Kniegelenk eingeführt. Eines davon ist eine Kamera, die die Situation im Gelenkinnenraum auf einem Monitor wiedergibt. Nun lässt sich beurteilen, ob das vordere Kreuzband so gerissen ist, dass eine Heilungschance besteht. »Manchmal ist das Kreuzband so zerschlissen«, sagt der Orthopäde, »dass keine Rekonstruktion möglich ist.« Auch wenn das Kreuzband direkt am Unterschenkelansatz abgerissen ist, sei eine Heilung nicht zu erwarten.

In solchen Fällen baut er noch in der gleichen Sitzung eine herkömmliche Kreuzbandplastik ein. Hoda bevorzugt dafür die besonders schonende All-inside-Technik, bei der die Kanäle, in die die Sehne später einwachsen soll, vom Inneren des Kniegelenks nach außen gebohrt werden. Sie sind kürzer als üblich und der Knochenverlust ist geringer.

Eignet sich die Verletzung für den Einsatz von »Ligamys«, übernimmt ein robuster Faden kurzfristig die Funktionen des verletzten Kreuzbands. Er wird durch zwei sehr kleine Bohrtunnel, die durch Oberschenkelknochen (Femur) und Schienbein (Tibia) gebohrt werden, hindurchgezogen. Der Faden ist in seiner Verlaufsrichtung so positioniert wie das eigene vordere Kreuzband. Ein kleines Metallplättchen aus Titan sichert den Polyethylen-Faden an der Außenseite des Oberschenkelknochens und hält ihn auf Spannung.

Der entscheidende Bestandteil des Systems ist der sogenannte Monoblock. Er enthält ein Federsystem und wird von schräg unten in den Schienbeinkopf eingesetzt. In diesem kleinen Gerät befestigt der Operateur das andere Ende des Polyethylen-Fadens.

Der Monoblock mit dem Faden stellt eine dynamische Verbindung zwischen Femur und Tibia her, die das Gelenk stabilisiert und das verletzte Kreuzband entlastet. Zum Schluss wird der Faden unter vorgegebener Spannung im Federsystem fixiert.

Die beiden Kreuzbandstümpfe werden nicht vernäht. Dünne Fäden, die sich später auflösen, richten die beiden Enden so aus, dass sie ohne Zugbelastung miteinander verwachsen können, während das Federsystem die Kniestabilität in je?der Bewegungsphase sicherstellt.

»Sehr wichtig ist die Mikrofrakturierung, die wir während der Operation vornehmen«, sagt Chefarzt Hoda. Dazu werden in den Knochen neben dem Kreuzbandansatz kleine Löcher gestoßen. Mit dem austretenden Blut kommen Stammzellen an die Oberfläche, die das Entstehen von neuem Gewebe induzieren. »Durch die Blutung und durch das >Ligamys

Hoda operiert keineswegs nur junge Fußballer und Skifahrer, sondern auch höhere Altersgruppen, etwa eine 55-Jährige, die auf dem nassen Boden in der Küche gestolpert war und sich das Knie verdreht hatte: »Die Frau hatte eine isolierte Kreuzbandruptur und wir haben sie hier erfolgreich mit >Ligamys

Für die sich anschließende ambulante Reha verordnet Hoda seinen Patienten für vier bis sechs Wochen eine Schiene, die das Bein passiv bewegt. Im Mittelpunkt der weiteren Behandlung steht die Mobilisation: selbstständig aufstehen und sich mit dem operierten Knie bewegen. Es schließen sich gezielte Kraftaufbau-Übungen an. Mit Training auf dem Trampolin wird die Tiefensensibilität des Knies geschult. Nach sechs Monaten ist nach den Erfahrungen Hodas das Kreuzband wieder geheilt.

Die Kreuzbänder

Das Kniegelenk ist das größte und komplizierteste Gelenk in unserem Körper. Als Dreh-Scharnier-Gelenk kann es zwischen Beuge-, Streck- und leichter Drehbewegung wechseln. Es ist von einer Kapsel aus festem Bindegewebe umgeben. Diese stabilisiert zusammen mit Menisken, Bändern und Muskeln das Kniegelenk. Als seitliche Stabilisatoren dienen Innen- und Außenband. Sie verhindern das Wegknicken in eine O- oder X-Bein-Stellung und begrenzen die Drehbewegungen des Knies.

Das vordere und hintere Kreuzband im Gelenkinnern erfüllen drei mechanische Aufgaben: Sie begrenzen Drehbewegungen, schützen vor Überstreckung des Knies und verhindern das Verschieben vom Unterschenkel nach vorne (vorderes Kreuzband) beziehungsweise nach hinten (hinteres Kreuzband). Das hintere Kreuzband ist viel kräftiger als das vordere, daher reißt es seltener. ()

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