Gesprächsmedizin und körperliche Aktivierung

Neue Schmerzstation: Ganzheitliches Konzept am Klinikumsstandort Alzenau

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Schmerztherapeut Claudius Böck
Foto: Manfred Petz
Et­wa 22 Mil­lio­nen Deut­sche kla­gen nach Er­he­bun­gen der Deut­schen Sch­merz­ge­sell­schaft über chro­ni­sche Sch­mer­zen, die nicht durch Tu­mo­r­er­kran­kun­gen be­dingt sind. 2,2 Mil­lio­nen von ih­nen er­lei­den da­durch star­ke Be­ein­träch­ti­gun­gen und ent­wi­ckeln psy­chi­sche Pro­b­le­me.

Gleichzeitig gibt es hierzulande viel zu wenig Schmerzspezialisten. Betroffene pilgern oft jahrelang von Arzt zu Arzt, ohne wirklich Hilfe zu finden.

Für diese Menschen gibt es seit Kurzem eine Anlaufstelle am Standort Alzenau des Aschaffenburger Klinikums. In einer eigens geschaffenen Abteilung werden zurzeit bis zu neun Patienten von Schmerzspezialist Claudius Böck und seinem Team aus Psychologen, Physio- und Ergotherapeuten interdisziplinär behandelt. Später soll das Angebot auf 18 Plätze erweitert werden.

Böck ist Anästhesist und macht eigenen Angaben zufolge seit 25 Jahren ausschließlich Schmerztherapie. Er war unter anderem Chefarzt einer interdisziplinären Abteilung für Schmerztherapie auf der Insel Usedom.

Wer im Sekretariat anruft, erhält einen Schmerzfragebogen und wird, wenn er nach dessen Auswertung für eine Therapie infrage kommt, zu einem Gespräch eingeladen. Böck: »Wir sprechen in erster Linie Menschen an, die schmerzbedingt beeinträchtigt sind und idealerweise ins Erwerbsleben oder wenigstens in eine Alltagsaktivität zurückkehren können, wenn man die Schmerzen adäquat behandelt.« Nicht geeignet ist jemand, der sich nicht mehr selbst versorgen kann (dafür gibt es die geriatrische Rehabilitation). Oder wer sich mitten in einem Rentenantragsverfahren oder einem Rechtsstreit deswegen befindet, weil die nervliche Anspannung in solchen Situationen eine Schmerzlinderung kaum zulässt. Auch medizinische Kontraindikationen gibt es: eine instabile Herzkrankheit oder eine Epilepsie mit Krampfanfällen.

Die Wartezeit für eine Aufnahme in die Schmerzabteilung beträgt maximal acht Wochen. Zwei Wochen dauert die stationäre Therapie - für Menschen, die oft jahrzehntelang an Schmerzen leiden, recht kurz bemessen. Einer längeren Dauer standen allerdings Kostengründe entgegen.

Eigenständige Krankheit

Nach allgemeiner Lehrmeinung gilt ein Schmerz als chronisch, wenn er länger als drei Monate anhält. »Chronisch heißt auch, dass sich im Gehirn und im Zentralnervensystem nachweisbare Veränderungen ergeben haben, sodass Schmerz zu einer eigenständigen Erkrankung wird«, erklärt Böck. Spätestens dann müsse er nach vollkommen anderen Kriterien behandelt werden, als akute Schmerzen, beispielsweise nach einer Verletzung oder nach einer Operation.

Vorbefunde, Arztbriefe, Röntgenbilder und ähnliches sind zunächst nicht erforderlich. Fürs Erstgespräch genügen dem Arzt die Angaben im ausführlichen Fragebogen. »Schmerzpatienten in Deutschland haben üblicherweise keinen Mangel an Bildgebung, Physiotherapie oder diversen medikamentösen Einstellversuchen«, so Böck. Er versuche, die Betroffenen wegzubekommen von dieser »externen Ursachensuche«. So klammern sich seiner Erfahrung nach viele Rückenschmerzpatienten an einen Bandscheibenvorfall und erhoffen sich Besserung durch eine Operation, doch die Wirklichkeit sieht anders aus. »80 Prozent der Operationen an der Wirbelsäule haben keine medizinische Begründung. Es wäre fatal, wenn wir sagen, wir machen einfach nur körperlich weiter.«

Für viel wichtiger hält er die umfangreiche Erhebung der Vorgeschichte der Erkrankung. Aus dieser Anamneseergeben sich wichtige Anhaltspunkte für eine gezielte multimodale, das heißt von verschiedenen Verfahren getragene Therapie: »Schmerzen werden fast immer chronisch, weil sie von psychosozialen Kontextfaktoren begleitet sind, und das ist der entscheidende Schlüssel und der Türöffner für die Behandlung.« Es gehe nicht primär um eine in vielen Fällen kaum mehr herzustellende völlige Schmerzfreiheit, sondern um die »aktive Bewältigung der möglichst weitreichend gelinderten Schmerzzustände«. Dazu gehöre eine kompetente Strategie zum Erkennen und Vermeiden von Stress- und Schmerzauslösefaktoren.

Um dieses Ziel zu erreichen, hat in Alzenau die Gesprächsmedizin einen hohen Stellenwert. Sas zeigt sich darin, dass drei Psychologen im Einsatz sind. Jeder Patient hat einen Bezugstherapeuten beziehungsweise eine Bezugstherapeutin, die ihn während des gesamten Aufenthaltes betreut. Dies ist auch deshalb wichtig, weil chronisch Schmerzkranke oft Angststörungen und Depressionen entwickeln.

Wenn Behandlungsteam und Patient feststellen, dass man zueinander passt, wird ein Aufnahmetermin festgelegt. In wenigen Fällen gibt es nach den Worten Böcks auch mal keine Übereinkunft, zum Beispiel mit jener 35-jährigen Kopfschmerzpatientin, die alternativmedizinisch behandelt werden wollte. Auch wer bevorzugt auf Massagen abzielt, sei fehl am Platz, denn statt passiver Verfahren stehe Aktivierung auf dem Programm. Böck: »Wir gehen die Therapien zügig an, um in den zwei Wochen möglichst viel zu erreichen. Die Patienten bekommen schon am ersten Tag vier Therapieeinheiten, zum Beispiel erst bei mir, dann beim Psychologen, dann beim Krankengymnasten, gefolgt von Biofeedback-Sitzungen.«

Grunderkrankung

Zum ganzheitlichen Konzept gehört auch, dass der Patient zunächst vom Scheitel bis zur Sohle untersucht wird. Böck erlebt immer wieder Fälle, in denen beispielsweise eine rheumatologische Grunderkrankung übersehen wurde. Andere Betroffene hätten alle möglichen Medikamente erhalten, aber niemand habe festgestellt, dass bei ihnen Nervenschmerzen vorliegen, die den möglichst frühen Einsatz von speziellen Nervenschmerz-Medikamenten erfordern.

Arzneimittel haben also durchaus ihren Platz im Behandlungskonzept. Oft geht es aber darum, deren Verbrauch durch nicht-medikamentöse Verfahren zu reduzieren. Als notwendig erweist sich vielfach auch die Umstellung auf einen anderen Wirkstoff. So werden Schmerzmittel wie Ibuprofen, Diclofenac oder ASS (Aspirin) bei chronischen Schmerzen wegen ihres hohen Nebenwirkungspotenzials immer weniger verwendet und, wenn nötig, durch verträglichere Wirkstoffe ersetzt. Dazu gehören auch niedrig dosierte Opioide, die aber nicht bei psychosomatisch verursachten Schmerzen gegeben werden, bei denen keine körperliche Ursache festzustellen ist. »In der Schmerzmedizin ist es wichtig«, sagt Böck, »eine gesunde Mitte zu finden. Man darf weder nur psychologisieren noch nur mit Opiaten um sich werfen.«

Schmerz sitzt im Kopf

Böck ist stolz auf die Vielfalt der nicht-medikamentösen Angebote in der Alzenauer Klinik. Schmerzpatienten haben oft Angst sich zu bewegen, weil das weitere Schmerzen verursacht (Schonhaltung). Physiotherapeuten unterstützen deshalb das Erlernen eines neuen Bewegungsverhaltens, das Steigern körperlicher Tätigkeiten durch schrittweise Ausweitung von Bewegungsprogrammen und Hilfestellung beim Üben der angstbesetzten Aktivitäten. Die ergotherapeutische Behandlung bezieht sich auf alle Aspekte der Wahrnehmung, der Bewegung, der Denkprozesse sowie der psychischen Fähigkeiten und Aktivitäten im Alltag des Patienten, die seine Handlungsfähigkeit einschränken. Ergotherapeuten machen den Patienten deutlich, dass sich das Schmerzgeschehen im Kopf abspielt. Dort werden die dem Schmerz zugrundeliegenden Signale aus den Nervenfasern verarbeitet und ins Bewusstsein gerufen. Wichtig ist nicht nur die Wahrnehmung, sondern auch die Bewertung von Schmerzen, die von vielen Faktoren wie früheren Schmerzerfahrungen, aktueller Stimmungslage und Emotionen abhängt.

Weitere Therapiebausteine sind unter anderem körperliche Aktivierung (Walking oder Nordic Walking), Schulung von Koordination und Gleichgewicht, Entspannungstechniken, Achtsamkeitstraining, Biofeedback, medizinische Hypnotherapie, Yoga, Musiktherapie und Transkutane Nervenstimulation (TENS). Letzteres ist ein sehr effektives Verfahren, bei dem Schmerzen mit Strom bekämpft werden. Dazu werden Elektroden auf der Haut befestigt, die elektrische Impulse übertragen.

Kränkung schmerzt

Schmerz ist ein subjektives Empfinden, er lässt sich nicht objektiv ermitteln. Dies bringt chronische Schmerzpatienten häufig in einen Rechtfertigungsnotstand: Sie müssen immer wieder erklären, warum sie diese oder jene Aktivität vermeiden oder warum sie ihre sozialen Kontakte einschränken. Oft erleben sie ein hohes Maß an Zurückweisung. Sie empfinden das als zusätzlichen (seelischen) Schmerz, als Kränkung, die krank macht.

Ein Beispiel dafür ist die Fibromyalgie, ein Leiden, das Schmerzen in unterschiedlichen Körperregionen verursacht, ohne dass eine organische Ursache dafür gefunden werden kann. Weit mehr Frauen als Männer sind davon betroffen.  Hier liegt nach Schmerztherapeut Böck eine chronische Schmerz- und Stressverarbeitungsstörung vor. Zunächst gehe es darum, Akzeptanz für diese Erkrankung zu schaffen und diese Patienten wegzubekommen von der Vorstellung, dass eine rein körperlich orientierte Therapie mit Spritzen, Opiaten, Cortison, Schlangengift und ähnlichem sinnvoll sei. Stattdessen macht er ihnen klar, dass die Krankheit keine Lebensjahre kosten werde. Man werde sie voraussichtlich auch nicht ganz wegbekommen, erklärt Böck und fügt hinzu: »Aber man kann lernen, mit ihr umzugehen, sowohl von der medikamentösen als auch vor allem der verhaltensmedizinischen Seite.« Entsprechende Konzepte werden in der Schmerzabteilung umgesetzt.

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