Mittwoch, 23.06.2021

Gallensteine sanft entfernt

Endoskopie: Mit Minikamera und Fangkörbchen in den Gallengängen unterwegs

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Jörn Maroske.
Jörn Maroske.
Foto: Manfred Petz
Arthur Hoffman.
Arthur Hoffman.
Foto: Stefan Gregor
Gallensteine
Quelle: marina_ua/Getty Images
Foto: Credit: ME-Grafik, Quelle: marina_ua/Getty Images

Nur etwa fünf bis sechs Millimeter im Durchmesser betragen die außerhalb der Leber liegenden Gallengänge (innerhalb der Leber sind sie nur mikroskopisch sichtbar) - und dennoch können Ärzte über ein Endoskop diverse Werkzeuge in dieses System einführen und damit schonend, also ohne Operation, eine Vielzahl an diagnostischen und therapeutischen Verfahren durchführen.

Da gibt es winzige Körbchen aus Drahtgeflecht und Schlingen, mit denen sich Gallensteine herausziehen lassen, Stoßwellengeräte für das Zertrümmern größerer Steine, diverse Ballons zur Aufdehnung von Engstellen, Minizangen und -bürstenzur Entnahme von Gewebeproben und Abstrichen sowie kleine Röhrchen (Stents) aus Kunststoff oder Metall, um beispielsweise die Gallengänge offen zu halten, wenn ein Tumor sie versperrt oder von außen zusammendrückt.

Erfahrung und Geschick

Diese Arbeit erfordert sehr viel Erfahrung, ständiges Training, großes Geschick und auch Geduld, denn manchmal lassen sich bestimmte Windungen der Gallenwege schlecht erreichen, oder der Zugang zum Gangsystem gestaltet sich unerwartet schwierig. Einer der Spezialisten auf diesem Gebiet ist Arthur Hoffman, Chefarzt der Abteilung für Gastroenterologie und Interventionelle Endoskopie im Klinikum Aschaffenburg-Alzenau. Dort werden pro Tag im Schnitt 30 Endoskopien durchgeführt, mehr als ein Drittel davon betreffen die Gallengänge.

Kommt beispielsweise ein Patient mit krampfartigen Beschwerden (Koliken) in die Klinik, wird neben der körperlichen Untersuchung und der Bestimmung von Leber- und Gallewerten im Blut der Bauchraum mit einem Ultraschallgerät inspiziert (Sonografie).

Ergeben sich Hinweise auf Stauungen der Galle, Erweiterungen der Gallengänge oder Entzündungen, kommt das Endoskop zum Einsatz. Dieses hoch flexible, schlauchförmige Instrument ist mit einer Spül- und Absaugvorrichtung, einer Lichtquelle und einer kleinen Kamera ausgestattet. Es wird über Mund und Magen bis zum Zwölffingerdarm (Duodenum) vorgeschoben.

Über den Arbeitskanal des Endoskops injiziert der Arzt mittels eines dünnen Katheters ein Kontrastmittel, um die kleinen Gänge radiologisch darzustellen. Zeigen sich im Röntgenbild Aussparungen, die auf Steine oder einen Tumor hindeuten, spaltet er meist mit einem kleinen elektrischen Draht die Vatersche Papille, das ist die Mündungsstelle des Gallengangs und des Bauchspeicheldrüsengangs ins Duodenum, um den Weg für das Einbringen der Instrumente zu erweitern. Durch diesen Papillotomie genannten Eingriff gehen bereits kleinere Steine von allein mit der Gallenflüssigkeit ab, die wieder besser fließen kann.

Im Dämmerschlaf

Auf Bildschirmen verfolgt das Endoskopie-Team die Abläufe im Inneren des Körpers. »Ich habe den endoskopischen Monitor und den Röntgenmonitor gleich nebeneinander«, sagt Chefarzt Samer Said, bis Mitte vergangenen Jahres Endoskopie-Spezialist an der Helios-Klinik Erlenbach am Main.* »Dann weiß ich gleichzeitig, wo ich vom Darm aus gesehen bin, wo ich im Gallengang bin und was ich gerade mache.« Der Patient liegt derweil im Dämmerschlaf und bekommt von der Untersuchung in der Regel nichts mit.

Diese Methode trägt den sperrigen Namen endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikografie (ERCP). Retrograd, also »rückläufig«, deshalb, weil mit dem Endoskop nicht der anatomisch korrekte Weg von der Leber zur Papille - das ist ein kleiner Schließmuskel - genommen wird, sondern die umgekehrte Richtung vom Duodenum aus zu Leber und Galle (siehe Kasten).

Da mit dem normalen Endoskop nur der Zwölffingerdarm und die Einmündung des Gallengangs direkt zu sehen sind, wird ein zweites Verfahren eingesetzt: die Endosonografie, der Ultraschall von innen mit der »Mother-Baby-Technik«. Chefarzt Hoffman erklärt: »In den auf einen Zentimeter erweiterten Gallengang führe ich durch den Arbeitskanal des großen Endoskops - die Mother - ein weiteres dünnes Endoskop - das Baby - ein, das einen Ultraschallkopf an seinem Ende hat. Das verschafft mir die höchste Ortsauflösung und ich kann wunderbar sehen, ob in den Gallengängen Steine vorhanden sind, die die kolikartigen Schmerzen verursachen und die Galle aufstauen, und wie genau sie aussehen.«

Führungsdraht

Nach der Inspektion der Gallengänge kann die Arbeit mit den diversen Instrumenten beginnen. Sie werden je nach Bedarf über einen Führungsdraht, der während des Eingriffs im Gallengang verbleibt, an Ort und Stelle geschoben.

Wenn die Gallenflüssigkeit nicht abfließen kann, entstehen Entzündungen. Samer Said geht deshalb besonders vorsichtig ans Werk: »Wenn ein Gallengang entzündet ist, dann ist es nicht gut, mit dem Körbchen öfter rein- und rauszugehen, um die Steine abzutransportieren.« Deswegen nehme er in einem solchen Fall zunächst nur die kleineren Steine mit. »Ist noch ein größerer Stein vorhanden, lege ich einen passenden Stent an der entzündeten Stelle. Hat sich die Entzündung gebessert, entferne ich den Stent und ziehe den Stein heraus.«

Mögliche Komplikation

Meist wird ein solches Röhrchen aber bei Tumoren der Gallenwege verwendet, um den Gallenfluss aufrechtzuerhalten. Manchmal müssten in einer Sitzung je nach Lage des Tumors sogar mehrere Stents eingesetzt werden, erklärt Said. In Erlenbach stehen 25 bis 30 Endoskopien pro Tag auf dem Programm.

Die ERCP ist zwar weit weniger belastend als eine Operation, aber auch nicht ganz ohne Risiken. Arthur Hoffman beschreibt eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) als eine mögliche Komplikation: »Wenn ein Stein genau am Ausgang des Gangs, an der Papille, hängenbleibt, wo auch der Pankreasgang mündet, und damit nicht nur den Gallengang, sondern auch den Pankreasgang verstopft, droht eine Pankreasentzündung. Das ist eine ernst zu nehmen?de Erkrankung.«

Im Klinikum Main-Spessart in Lohr arbeiten Endoskopie und Chirurgie eng zusammen, erklärt Jörn Maroske, Chefarzt der Viszeralchirurgie. Dies sei wichtig, weil bei Steinen in der Gallenblase, die Beschwerden verursachen, meist die Gallenblase chirurgisch entfernt werde. »Die Lebensqualität ist nach dieser OP, die in der Regel mit minimal-invasiver Chirurgie, also der Schlüssellochtechnik, durchgeführt wird, kaum beeinträchtigt«, erläutert der Chirurg. Fehle die Gallenblase, komme es nämlich zu einem ständigen Fluss kleiner Gallenmengen in den Zwölffingerdarm, was ausreichend für eine befriedigende Verdauungsleistung sei, wenn auf sehr fettreiche Mahlzeiten verzichtet wird.

 

* Samer Said wechselte an das Klinikum Werra-Meißner in Eschwege. Neuer Chefarzt der Gastroenterologie und Hepatologie in Erlenbach ist Sebastian Cuzincu.

Gallenblase und Gallengänge

Die Gallenblase speichert die von der Leber produzierte Galle für die Verdauung von Fetten und dickt sie durch Wasserentzug ein. Die Galle fließt über den Gallenblasengang und den Hauptgallengang in den Darm. Hier reguliert ein kleiner Schließmuskel (Papilla vateri) die Entleerung der Galle. In den Muskel mündet auch der Bauchspeicheldrüsengang, über den die Verdauungsenzyme der Bauchspeicheldrüse zur Spaltung von Kohlenhydraten, Eiweißen und Fetten in den Darm gelangen.

Gallensteine sind auskristallisierte Bestandteile der Gallenflüssigkeit, die sich bilden, wenn sich die Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit ändert, also beispielsweise der Cholesterinanteil zu hoch wird. Sie werden meistens in der Gallenblase gebildet, können von dort aber in die Gallengänge gelangen, wenn nach einer Mahlzeit Gallenflüssigkeit entleert wird. (mp)

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