Mittwoch, 23.06.2021

Die Nieren leiden still

Niereninsuffizienz: Bluthochdruck und Diabetes schädigen das Organ - Neues Medikament bringt Wendepunktin der Therapie

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Die Nephrologen Björn Schlottog und Birgit Rehbinder vom KfH-Nierenzentrum Aschaffenburg.
Foto: Manfred Petz
Nephrologe Stefan Büttner.
Nephrologe Stefan Büttner.
Foto: Manfred Petz
Chefarzt Sebastian Cuzincu.
Chefarzt Sebastian Cuzincu.
Foto: Manfred Petz
Wer macht sich schon Ge­dan­ken um sei­ne Nie­ren? Au­gen, Haut, Zäh­ne, weib­li­che Brust und der Darm wer­den mehr oder we­ni­ger re­gel­mä­ß­ig ge­checkt, doch die bei­den Ent­gif­tungs­zen­tra­len un­se­res Kör­pers blei­ben bei der Vor­sor­ge meis­tens au­ßen vor.

Dabei leben nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie circa neun Millionen Bundesbürger mit eingeschränkter Funktion der Nieren - meist unbemerkt, denn deren Funktionsverlust verläuft schleichend und verursacht sehr lange keine Symptome.

Wegen der Alterung der Bevölkerung nimmt die Zahl der Nierenkranken weiter zu. Vor allem die Volkskrankheiten Bluthochdruck und Diabetes setzen diesem Organ schwer zu. Schlimmstenfalls landet der Patient an der künstlichen Niere (Dialyse).

Oft erst spät erkannt

Bisher war es im Wesentlichen nur möglich, das chronische Leiden mit Maßnahmen wie guter Einstellung von Blutdruck und Blutzucker günstig zu beeinflussen. Inzwischen zeichnet sich ab, dass neue Medikamente, die Gliflozine, den Krankheitsfortschritt (Progression) stark verlangsamen oder gar stoppen können.

Experten sprechen von einem »echten Durchbruch« in der Therapie. Die Nephrologen (Nierenärzte) sind »in heller Aufruhr«, berichtet Stefan Büttner, der im Klinikum Aschaffenburg-Alzenau die Sektion Nephrologie leitet: »Wir stehen an einem Wendepunkt, denn die Studien zeigen, dass sich mit den Gliflozinen erstmals der Abbauprozess in den Nieren aufhalten lässt.«

Noch ist die Zulassung des Wirkstoffs (medizinische Bezeichnung: SGLT-2-Hemmer) auf Diabetiker beschränkt, für die er ursprünglich entwickelt worden war, denn er führt zu verstärkter Ausscheidung von Glukose mit dem Urin und damit zum Absinken des Blutzuckerspiegels. Doch bald zeigte sich in großen Studien, dass auch Nicht-Diabetiker mit Nierenerkrankungen davon profitieren. Für sie wird in Kürze die Genehmigung der Behörden erwartet.

Die vielversprechende Innovation macht aber weder eine frühzeitige Erkennung der Nierenschwäche noch eine konsequente Behandlung der Risikofaktoren überflüssig, denn das Leiden bleibt weiterhin nicht heilbar. Wenn der Hausarzt beim Check-up der Blutwerte einen ersten Anstieg des Kreatininwerts über den Normwert feststellt, haben die »Klärwerke« des Körpers schon die Hälfte ihrer Funktion eingebüßt. Kreatinin entsteht als Abbauprodukt beim Muskelstoffwechsel. Gesunde Nieren entfernen es aus dem Blut und geben es in den Urin ab. Wenn sie nicht mehr richtig arbeiten, häuft sich der Stoff im Blut an.

Besser eignet sich die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) zur Beurteilung der Nierenaktivität, deren Bestimmung allerdings aufwendiger ist. Sie zeigt an, welche Menge an flüssigen Blutbestandteilen innerhalb einer bestimmten Zeitspanne von den Nierenkörperchen herausgefiltert wird. Die GFR, die meist mit bestimmten mathematischen Formeln aus dem Kreatininwert heraus annäherungs?weise berechnet wird, beträgt normalerweise etwa 90 bis 120 Milliliter pro Minute (ml/min).

Funktionsverlust im Alter

Oberarzt Büttner rechnet vor, wie sich die Filterleistung über die Lebensspanne hinweg entwickelt, denn mit zunehmendem Alter wird ganz natürlich die Nierenfunktion schwächer. Nimmt man 120 ml/min als Ausgangswert, wäre bei einem normalen Verlust von 0,5 bis 1 ml/min pro Jahr (ab dem 50. Lebensjahr liegt der Wert etwas höher) »die Leistung ausreichend, damit niemand vorzeitig an die Dialyse müsste«.

Wenn allerdings die Nephronen, die grundlegenden funktionellen Einheiten der Nieren, bestehend aus den Nierenkörperchen und dem angeschlossenen Tubulussystem (Nierenkanälchen), Schaden nehmen, lässt die Entgiftungsfunktion schneller nach. Von einer Niereninsuffizienz sprechen die Mediziner, wenn die Zahl der rund eine Million Nephronen pro Niere um 60 bis 70 Prozent reduziert ist beziehungsweise die GFR unter 60 ml/min liegt.

In welchem Ausmaß diese Schädigung abläuft, zeigt sich in den verschiedenen Stadien der GFR-Abnahme:

G1 (GFR größer als 90 ml/min) gilt als normal oder hoch,

G2 (GFR 60-89) als leichtgradig eingeschränkt,

G3a (GFR 45-59) als leicht- bis mäßiggradig eingeschränkt,

G3b (GFR 30-44) als mäßig- bis hochgradig eingeschränkt,

G4 (GFR 15-29) als hochgradig eingeschränkt.

z Im Stadium G5, der terminalen Niereninsuffizienz (GFR kleiner als 15), haben die Filterorgane das Ende ihrer Leistungsfähigkeit erreicht, und der Patient muss sich auf die Dialyse einstellen. Ohne die Hilfe der Maschine würde er in kurzer Zeit an Harnvergiftung (Urämie) sterben.

Diese Gefahr droht auch beim akutem Nierenversagen, einem plötzlichen Leistungsabfall der Organe. Er kann ausgelöst werden durch verminderte Nierendurchblutung. Die häufigste Ursache dafür sind Blut- und Flüssigkeitsverluste durch große Operationen oder Unfälle sowie Blutvergiftungen. Auch bestimmte Medikamente wirken sich negativ aus.

Folge direkter Schädigung

Plötzlich ausfallen kann die Niere auch als Folge einer direkten Schädigung von Nierengewebe durch Entzündungen, Infektionen mit Bakterien oder Viren sowie giftige Substanzen. Ähnlich sieht es aus, wenn der Harnabfluss durch Nierensteine, Prostatavergrößerung oder Tumoren behindert ist. »Ungefähr zehn Prozent der Patienten im Krankenhaus bekommen ein akutes Nierenversagen, auf den Intensivstationen sind es 60 Prozent«, sagt Stefan Büttner.

Im klinischen Alltag kommt es oft vor, dass ein Patient, der eine Magen-Darm-Grippe (Gastroenteritis) oder einen anderen fieberhaften Infekt hat und infolge Flüssigkeitsentzugs ausgetrocknet (dehydriert) ist, gleichzeitig ein akutes Nierenversagen erleidet, berichtet Sebastian Cuzincu, Chefarzt der Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie an der Helios-Klinik in Erlenbach (Landkreis Miltenberg). »In der Regel lässt sich der Zustand durch konsequente intravenöse Flüssigkeitsgabe rückgängig machen.«

Es gibt aber auch Situationen, in denen eine massive Störung des Säure-Basen-Haushalts oder eine schwere Elektrolytentgleisung vorliegt (Elektrolyte, auch Blutsalze genannt, sind wichtig für die Arbeit der Organe). Dann benötigt der Kranke eine intensivmedizinische Behandlung. »Wir leiten dann die Akutdialyse ein, die über 24 oder 48 Stunden durchgehend läuft«, erklärt Cuzincu. »Danach wird geprüft, ob die Maßnahme erfolgreich war, weitergeführt werden muss oder ob der Patient dauerhaft dialysepflichtig bleibt«.

Hypertonie als Nierenkiller

Bei den viel häufigeren chronischen Formen gilt der Bluthochdruck (Hypertonie) als regelrechter Nierenkiller, der die kleinen, fein verästelten Blutgefäße der Nieren, aus denen heraus die Abfallstoffe aus dem Blut herausgefiltert werden, schädigt. Da die Organe zudem direkt an der Regulation des Blutdrucks beteiligt sind, ergibt sich hieraus ein Teufelskreis: Hypertonie schädigt die Nieren, die ihrerseits bestrebt sind, den Blutdurchfluss hochzuhalten, um eine ausreichende Filterfunktion zu gewährleisten und deshalb vermehrt Hormone ausschütten, die wiederum den Blutdruck weiter erhöhen.

Also gilt es vor allem, den hohen Blutdruck, meist mit Medikamenten, zu senken. Als allgemeiner Zielblutdruck bei Nierenerkrankungen gelten 140/90 mmHg. Die Einheit mmHg gibt den Druck an, den ein Millimeter (mm) einer Quecksilbersäule (Hg) ausübt. Bei Patienten mit Zuckerkrankheit (Diabetes) sollten jedoch, so erläutert Björn Schlottog vom KfH-Nierenzentrum in Aschaffenburg, Werte von 130/80 angestrebt werden.

Sie gelten darüber hinaus auch, wenn Eiweiß im Urin (Proteinurie) gefunden wird. »Ein solcher Befund, und auch Blut im Urin, sind wichtige Gradmesser für die Stärke der Nierenerkrankung«, erklärt Schlottog. »Wir sehen im Auftauchen der kleinen Eiweiße, den Mikroalbuminen, einen frühen Indikator für eine Schädigung, vor allem im Rahmen eines Diabetes.«

Gesunde Nieren entfernen Abfallprodukte aus dem Blut, aber sie lassen das Eiweiß (Protein) im Blut. Sind sie geschädigt, verlieren sie die Fähigkeit, Protein von den Abfallprodukten zu trennen. Auf diese Weise gelangt Eiweiß in den Tubulusapparat der Niere und zerstört diesen auf längere Sicht.

Die in den Tubuli gesammelte Flüssigkeit wird als Primärharn bezeichnet, der ein verzweigtes, röhrenförmiges System durchläuft. Dabei werden viele Bestandteile des Primärharns und fast die gesamte Flüssigkeit wieder aufgenommen und bleiben damit dem Körper erhalten. Übrig bleibt der konzentrierte Primärharn, der eigentliche Harn (Urin).

Gefährlicher Diabetes

Schlottogs Kollegin Birgit Rehbinder erklärt, was bei Proteinurie zu tun ist: »Die Behandlung hängt von der jeweiligen Ursache ab. Als Basistherapie setzen wir Medikamente aus der Gruppe der ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker ein, die auch bei Bluthochdruck wirken. Anders liegt der Fall, wenn eine immunologisch bedingte Nierenerkrankung vorliegt. Da kommen Wirkstoffe zum Tragen, die das Immunsystem unterdrücken.«

Als zweiter großer Brocken neben der Hypertonie geht die Zuckerkrankheit, Typ 2, den Menschen »an die Nieren« (diabetische Nephropathie). Diabetiker stellen fast die Hälfte der Dialysepatienten, die meisten von ihnen leiden allerdings zugleich an Hypertonie.

Der hohe Zuckergehalt im Blut reizt die Wände der haarfeinen Gefäße und Membranen der Nierenfilteranlage, die mit einer Verdickung reagieren. Zu hohe Blutfette, Bluthochdruck und Rauchen verstärken diese Vorgänge. Mit der Zeit wird dadurch der Blutfluss behindert. Eine nachhaltige Senkung des Blutzuckerspiegels im frühen Stadium der diabetischen Nephropathie ist notwendig, um die Progression zu verlangsamen.

Die dritthäufigste Ursache für schleichenden Funktionsverlust der Nieren ist eine Gruppe von entzündlichen Erkrankungen, die unter der Bezeichnung Glomerulonephritis zusammengefasst wird. Betroffen sind die Nierenfilterchen (Glomeruli), winzige Kapillarknäuel, in denen die Harnproduktion stattfindet. Auslöser können unter anderem Infektionen, Medikamente oder Gefäßentzündungen sein. Die häufigste Form stellen autoimmune Entzündungsprozesse dar, das heißt, das Immunsystem richtet sich gegen den eigenen Körper, in diesem Fall gegen das Nierengewebe.

Für Nierenkranke ist das Risiko, eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zu erleiden, besonders hoch. Einige Fachleute empfehlen deshalb die Gabe von Statinen, die das Cholesterin senken und einer Gefäßverkalkung entgegenwirken. Schlottog ist da anderer Meinung: »Wenn eine Gefäßbeteiligung vorliegt, gehören die Statine zur Standardtherapie. Aber bei einer reinen Nierenkrankheit ist es nicht zwingend, dass sie helfen.«

Es gibt auch eine Reihe von Medikamenten, die der Niere schaden, allen voran die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), zu denen die häufig zur Schmerzlinderung und Fiebersenkung verwendeten Präparate Ibuprofen und Diclofenac zählen. »Wenn jemand eine Nierenvorerkrankung hat, darf man diese Medikamente nicht geben oder wirklich nur im äußersten Notfall«, so Schlottog. Viele Chemotherapeutika, die für die Krebsbehandlung wichtig sind, können zu unterschiedlichsten Formen von Nierenversagen führen.

Auswirkungen

Vorsicht geboten ist auch beim Einsatz von jodhaltigem Kontrastmittel im Rahmen von radiologischen Aufnahmen (Röntgen und MRT) und bei Methotrexat, das Rheumatiker benötigen.

Eine chronische Niereninsuffizienz hat Auswirkungen auf alle Aufgaben der Nieren, also nicht nur auf die Entgiftung und die Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen, sondern auch auf die Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts, des Säure- und Basenhaushalts sowie der Bildung roter Blutkörperchen (Erythrozyten).

Nierenkranken werden einige Einschränkungen bei der Ernährung empfohlen: Mehr als fünf Gramm Salz sollten sie nach Schlottogs Meinung nicht aufnehmen - was schwer zu realisieren ist, denn viele Lebensmittel, vor allem Backwaren, beinhalten viel verstecktes Salz. Frauen konsumieren durchschnittlich 8,4 Gramm, Männer 10 Gramm Salz pro Tag. Im fortgeschrittenen Stadium der Krankheit sollten Patienten sich kaliumarm ernähren, um den durch die Nierenschwäche erhöhten Kaliumspiegel im Blut nicht noch weiter ansteigen zu lassen. Zu viel Kalium kann Herzrhythmusstörungen auslösen. »Kaliumbomben« sind zum Beispiel Trockenfrüchte. Auch eine Diät mit wenig Eiweiß und Phosphat ist von Vorteil. Ferner warnen die Ärzte vor der Selbstmedikation mit hohen Dosen von Vitamin D.

Führt jede Niereninsuffizienz über kurz oder lang zur Dialyse? Nephrologe Büttner beantwortet diese Frage mit einem klaren Nein: »Ziel der nephrologischen Betreuung ist, dass unsere Patienten tatsächlich niemals die Dialyse erleben müssen - und das geht erstaunlich gut. Für uns ist es eine Niederlage, wenn wir einen Patienten an die Dialyse verlieren. Studien haben bewiesen, dass die Sterblichkeit sinkt, wenn ein Nephrologe in die Behandlung einbezogen ist.«

Erster Ansprechpartner bei Nierenerkrankungen ist in der Regel der Hausarzt. Wann ist der Gang zum Nephrologen angeraten? »Zu Beginn einer erkennbaren Nierenerkrankung ist es wünschenswert, dass wir möglichst früh eingebunden werden«, sagt Schlottog. »Wir haben den gezielten Blick auf die Nieren und gleichzeitig immer den gesamten Menschen im Blick, denn auch viele andere Erkrankungen spielen in unser Fachgebiet mit hinein.«

Birgit Rehbinder pflichtet ihm bei: »Vielleicht haben wir etwas mehr Erfahrung in der Auswahl und Kombination der richtigen Blutdruckmedikamente und ein bisschen mehr Mut, Mittel einzusetzen, die Hausärzten nicht so vertraut sind. Außerdem schauen wir, ob der Bluthochdruck noch eine andere Ursache hat als die Veranlagung, beispielsweise eine Engstelle der Nierenarterien.«

Dialyse und Spenderorgan

Wenn die Nieren trotz aller therapeutischen Maßnahmen zu versagen drohen, bleibt nur noch die rettende Blutwäsche und die Hoffnung auf ein Spenderorgan. Im Aschaffenburger Dialysezentrum (Einzugsbereich ist neben der Stadt der gesamte Landkreis) werden 150 Patienten versorgt, etwa 20 Patienten werden zu Hause dialysiert (Heimverfahren). Außerdem erfolgt dort die Nachsorge ?von 65 nierentransplantierten Personen.

In der Dialyseabteilung im Klinikum stehen acht Plätze zur Blutwäsche (Hämodialyse) für teilstationäre und stationäre Patienten zur Verfügung. »Wir übernehmen Patienten aus der ambulanten Dialyse, wenn sie eine Krankenhausbehandlung beispielsweise wegen akuter Herzerkrankungen benötigen und geben sie anschließend wieder zurück ins Zentrum«, sagt Stefan Büttner, Leiter der Sektion Nephrologie am Klinikum Aschaffenburg-Alzenau. »Im stationären Bereich liegen Nierenkranke, die aus anderen Abteilungen des Klinikums kommen.«

Das Aschaffenburger Nierenzentrum betreut überdies auch 15 Patienten, die eine Bauchfelldialyse (Peritonealdialyse) durchführen, »ein sehr gutes Verfahren« (Björn Schlottog), das in Deutschland aber noch wenig verbreitet ist. Während bei der Hämodialyse ein Gerät mit einer Membran das Blut außerhalb des Körpers filtert und reinigt, benutzt man bei der Peritonealdialyse das gut durchblutete, halb durchlässige Bauchfell (Peritoneum) des Patienten als körpereigene Filtermembran. Die Kranken können sie nach mehrwöchiger Schulung zu Hause durchführen. Die Anwendung erfordert ein hohes Maß an Eigenverantwortung.

Im Vorfeld der Dialyse überprüfen die Ärzte, ob beim jeweiligen Patienten die Indikation für die Aufnahme in die zentrale Warteliste von Eurotransplant vorliegt. Wer gelistet wird, muss mit einer Wartezeit für ein Spenderorgan von acht bis neun Jahren rechnen – und das obwohl nur 7400 der rund 90 000 Dialysepatienten in Deutschland überhaupt auf der Warteliste stehen. Schneller geht es mit einer Lebendspende, meist von Verwandten, oder dem old-for-old-Programm. Hier werden Nieren von älteren Spendern an ältere Empfänger (jeweils ab 65 Jahren) vermittelt. 2019 verstarben 756 Menschen auf der Warteliste. (mp)

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