Migräne: Wenn im Kopf der Blitz einschlägt
Was Fachleute sagen und empfehlen
Das Leben wird zum finsteren Abgrund, wenn die heftigen Kopfschmerzen loslegen, Attacken wie Presslufthämmer im Schädel. Im günstigen Fall sind sie nach ein paar Stunden vorüber, sie können aber auch drei bis vier Tage anhalten. Sie sind stechend, pochend oder pulsierend, breiten sich meist einseitig auf Schläfe und Augenpartie aus und verstärken sich schon bei leichter körperlicher Anstrengung.Während solcher Anfälle reagieren die Betroffenen extrem empfindlich auf äußere Reize, wie Geräusche, Licht oder Gerüche. Hinzu kommen vielfach Übelkeit oder Erbrechen. In der akuten Phase sind die Kranken zu keiner Aktivität mehr fähig, ziehen sich zurück, warten im abgedunkelten Raum auf Besserung.
Bei einigen kündigen sich die Attacken schon Tage oder Stunden vorher an. Die Vorboten sind starke Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Reizbarkeit oder Verstimmung, manchmal auch Heißhunger nach Süßem.
Die Rede ist von der Migräne, einer häufigen Erkrankung, an der nach Erhebungen des Robert-Koch-Instituts in Deutschland fast 15 Prozent aller Frauen und sechs Prozent aller Männer leiden. Ihre Häufigkeit bei Kindern und Jugendlichen beträgt vier bis sechs Prozent. Frauen sind auch deshalb stärker betroffen, weil Östrogene Einfluss auf die Erkrankung nehmen (siehe Kasten).
Bei rund 20 Prozent der Patienten stellen sich vor Beginn der Kopfschmerzphase neurologische Ausfallerscheinungen ein, die sogenannte Aura: sich ausbreitende Lichterscheinungen wie Zickzackränder im Gesichtsfeld, Flimmern, verzerrtes Sehen oder Sehausfälle. Sie können begleitetet sein von Schwindel, Kribbeln, Taubheitsgefühlen, Sprachstörungen oder Konzentrationsschwierigkeiten.
Wenn sich das Gewitter im Kopf verzogen hat und sich das Leben wieder normalisiert, bleibt die Angst vor der nächsten Attacke. Wann wird sie kommen und wie stark? Viele Erkrankte müssen ihre Aktivitäten einschränken.
Das Leiden lässt sich zwar nicht heilen, aber gut behandeln, sowohl medikamentös als auch mit Verhaltenstherapie und Entspannungsverfahren. Vor allem bei der Vorbeugung (Prophylaxe) haben monoklonale Antikörper, das sind gentechnisch aus tierischen Zellen gewonnene Substanzen, eine Revolution eingeleitet. Sie können höchst wirkungsvoll Häufigkeit und Schwere der Attacken vermindern, indem sie an der Ursache ansetzen, nämlich an bestimmten Botenstoffen im Gehirn.
Unser Zentrales Nervensystem selbst ist nicht schmerzempfindlich, wohl aber die umgebenden Hirnhäute, die zahlreiche Nervenendigungen enthalten. Sie reagieren auf veränderte Durchblutung.
Der Migräne liegen, so erläutert der Aschaffenburger Neurologe Jochen C. Ulzheimer, Veränderungen in schmerzverarbeitenden Strukturen des Gehirns zugrunde. Die führen dazu, dass Nervenendigungen in den Hirnhäuten überempfindlich werden und über den Gesichtsnerv (Trigeminusnerv) Schmerzsignale ans Gehirn melden. Zu Beginn der Migräneattacke löst ein Schrittmacher im Hirnstamm eine Welle elektrischer Hemmung von Nervenzellen in der Hirnrinde aus. Es kommt zu einer Minderdurchblutung und so zu vorübergehenden neurologischen Ausfällen und Reizerscheinungen. Dies ist je nach Hirnregion, die die Welle passiert, entweder eine wandernde Seh- oder Sensibilitätsstörung oder eine flüchtige Sprachstörung, die Aura eben. Darauf reagiert das Gehirn mit Ausschüttung des Eiweißbotenstoffes CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptid). Dieser sorgt dafür, dass sich die Blutgefäße wieder weitstellen und es nicht zu einem Schlaganfall kommt. Damit erweitern sich aber auch die Blutgefäße in der Hirnhaut und über den Trigeminusnerv wird dies als Schmerz registriert.
Die Antikörper blockieren die Wirkung von CGRP. Damit verhindern sie die Übermittlung der Schmerzsignale über den Trigeminusnerv ans Gehirn. Darüber hinaus unterbinden sie die mit dem Kopfschmerz verbundene Erweiterung der Blutgefäße während der Migräneattacke. Da Antikörper Eiweiße sind, können sie nicht als Tablette eingenommen werden. Ansonsten würden sie im Magen-Darm-Trakt zerstört. Deshalb werden sie einmal monatlich oder alle drei Monate unter die Haut gespritzt, dies lernt der Patient mit einem Pen selbst ganz einfach. Sie seien nicht nur hochwirksam, sondern auch sehr gut verträglich, betont Ulzheimer: »Kaum jemand setzt sie wegen Nebenwirkungen ab.«
Mit der Vorbeugung will man erreichen, dass die Zahl der Migräne-Attacken im Monat um etwa 50 Prozent zurückgeht. Oft berichten Patienten auch, dass die Kopfschmerzen weit milder sind und weniger Akutmedikation benötigt wird.
Anders sieht das oft bei den bisher gebräuchlichen Medikamenten zur Prophylaxe aus: Die meisten Patienten nehmen nach Daten der Deutschen Migräneliga keines dieser Mittel dauerhaft ein. Nach einem Jahr setzt es jeder Fünfte wieder ab, oft wegen mangelnder Wirksamkeit oder zu vieler Nebenwirkungen.
Trotzdem dürfen Antikörper zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse erst dann verordnet werden, wenn verschiedene dieser Prophylaxe-Medikamente wie Betablocker, bestimmte Calciumantagonisten, Anti-Epilepsiemittel und Antidepressiva nachweislich »nicht wirksam waren, nicht vertragen wurden oder wegen anderer Begleiterkrankungen nicht eingesetzt werden dürfen«, heißt es in drr Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie.
Bei chronischer Migräne muss zuvor auch eine Behandlung mit Botulinumtoxin A (bekannt aus der Schönheitsmedizin als Botox gegen Falten) erfolgt sein. Es wird alle drei Monate an bestimmten Stellen im Kopf- und Nackenbereich unter die Haut gespritzt. Nach Erfahrung Ulzheimers wirkt dies etwa bei der Hälfte der Patienten.
Der Grund für diese Einschränkung: Die Antikörper sind (noch) sehr teuer. Die Jahrestherapiekosten liegen um die 8000 Euro. Für die herkömmlichen oralen Prophylaktika sind es dagegen oft weniger als 200 Euro. Ulzheimer hält dieses Kostenargument für fragwürdig: »Wie beziffert man den deutlichen Zugewinn an Lebensqualität, den die Patienten durch die effektiveren Medikamente haben? Welchen Mehrwert in Euro hat es für die Volkswirtschaft, wenn die oft jungen Menschen wieder regelmäßig ihrem Beruf nachgehen können und weniger Ausfallzeiten haben?« Auch sollte der geringere Verbrauch an Akutmedikation wie Triptanen und die Vermeidung eines schmerzmittelbedingten chronischen Kopfschmerzes mit einkalkuliert werden. Ein breiterer Einsatz der Antikörper wäre daher wünschenswert.
Während diese nur zur Vorbeugung zugelassen sind, eignet sich die neu entwickelte Substanzklasse Gepante auch zum Einsatz im Akutstadium. Sie blockieren den CGRP-Rezeptor in der Hirnhaut und den Wänden der Blutgefäße und verhindern damit die schmerzhafte Wirkung des Botenstoffs CGRP. Rezeptoren sind Bindungsstellen an Körperzellen, die Informationen aufnehmen und weitergeben. Das erste Mittel dieser Klasse, Rimegepant, steht kurz vor der EU-Zulassung, sodass es hierzulande noch keine Erfahrungen damit gibt.
Bislang kommen in der Akutbehandlung neben allbekannten Schmerzmitteln aus der Gruppe der Nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen, Diclofenac oder Acetylsalicylsäure (ASS, besser bekannt als Aspirin) sowie Paracetamol die sogenannten Triptane zur Anwendung. Diese gefäßverengenden, entzündungshemmenden und schmerzlindernden Wirkstoffe wirken spezifisch nur in der Akuttherapie der Migräne. Sie helfen allerdings nicht gegen die Symptome der Aura.
Ulzheimer beklagt, dass die am besten wirksamen Akutmedikamente, die Triptane, im hausärztlichen Bereich zu selten verordnet beziehungsweise oft von den Patienten nicht korrekt eingesetzt würden. Viele Ärzte würden zu Beginn der Attacke die Einnahme von Schmerzmitteln des NSAR-Spektrums empfehlen. Dem widerspricht der Neurologe: »Das ist völlig falsch: Das Triptan muss zuerst eingenommen werden, ganz zu Beginn des Kopfschmerzes, oder noch besser, gegen Ende der Aura, wenn der Schmerz kommt, oder wenn er sich ankündigt.« Erst danach, in der Kopfschmerzphase, könne man immer noch andere Arzneien einsetzen.
Meist ist die Migräne episodisch, das heißt, sie tritt ein- bis sechsmal im Monat auf, bei Frauen oft um die Menstruation herum. Manchmal kann sie auch chronisch werden, wenn Kopfschmerzen an 15 oder mehr Tagen im Monat auftreten.
Bei einer Migräne, die länger als 72 Stunden andauert (Status migraenosus) hilft nach der Erfahrung Ulzheimers am besten eine Infusion mit Acetylsalicylsäure (ASS), die auch beim Hausarzt schnell verabreicht ist, besser als das zu Kreislaufschwäche führende und zu oft eingesetzte Novamin.
Ein großer Teil der Migränepatienten sucht keine ärztliche Hilfe auf, sondern besorgt sich freiverkäufliche Schmerzpräparate oder Triptane aus der Apotheke. Ein solches Vorgehen sei in leichteren Fällen durchaus in Ordnung, meint der Facharzt. Bei stärkeren und häufigeren Beschwerden sei aber eine Untersuchung beim Neurologen angebracht, auch um andere ernste Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen auszuschließen.
»Ein weiteres Risiko bei der Selbstmedikation ist«, warnt er, »der Medikamentenübergebrauch, der selbst Kopfschmerzen verursachen kann.« Schmerzmittel und Triptane sollen an maximal zehn Tagen im Monat verwendet werden, dies könne mit einer rechtzeitigen Prophylaxe auch oft erreicht werden.
Die Diagnose der Migräne ist an sich nicht schwierig, benötigt aber eine gewisse Zeit, denn sie lässt sich nur aufgrund der Angaben und der klinischen Untersuchung des Patienten stellen, objektive Befunde aus Labor oder Bildgebung gibt es nicht. Dennoch wird sie in Deutschland nach den Worten der Kopfschmerzexpertin Dagny Holle-Lee vom Westdeutschen Kopfschmerzzentrum oft nicht richtig erkannt. Manchmal wird sie als Spannungskopfschmerz fehlgedeutet. Da bei Migräne auch Nackenschmerzen auftreten können, wird fälschlicherweise ein zervikogener, das heißt von der Halswirbelsäule ausgehender Kopfschmerz angenommen.
Die erhöhte Sensibilität des Gehirns bei Migränepatienten hat eine genetische Basis. Oft tritt Migräne in Familien gehäuft auf, ein Hinweis darauf, dass Vererbung eine Rolle spielt. Forscher haben über 40 Genvarianten entdeckt, die das Risiko für eine Migräne-Entstehung erhöhen.
Trotzdem sind die Betroffenen keineswegs Sklaven ihrer Gene, denn Umwelteinflüsse spielen eine erhebliche Rolle. Vor allem die vielen Auslösefaktoren (Trigger) lassen sich meist reduzieren oder zumindest gut beeinflussen. Solche Trigger können sein:
- Stress oder die darauffolgende Erholung (zum Beispiel zum Wochenende oder Urlaubsbeginn);
- Änderungen im gewohnten Tagesrhythmus (zum Beispiel andere Aufsteh- oder Zubettgehzeiten, zu wenig oder zu viel Schlaf oder auch ausgefallene Mahlzeiten);
- Schwankungen im Hormonhaushalt bei Frauen;
- Lärm, grelles Licht, Wettereinflüsse;
- Duftstoffe;
- bestimmte Lebensmittel (beispielsweise Rotwein, Käse oder Bananen).
Um solche Auslöser und andere psychische Faktoren zu beeinflussen, kommen nicht-medikamentöse Verfahren ins Spiel. In Kombination mit den medikamentösen können sie besonders effektiv sein.
Damit ist der Ansatz der multimodalen, interdisziplinären Schmerztherapie beschrieben. Die Diplom-Psychologin Julia Hesse aus Würzburg hat sich als Schmerzpsychotherapeutin spezialisiert. Sie geht von einem bio-psycho-sozialen Schmerzmodell aus. Es beruht auf der Annahme, dass bei chronischen Schmerzen neben körperlichen Faktoren immer auch psychologische und soziale Faktoren eine große Rolle spielen. Sie erhalten das Schmerzgeschehen aufrecht oder verstärken es sogar.
»Die Grundlage, damit überhaupt eine gute Migräneprophylaxe durchgeführt werden kann, ist das Erreichen eines ausbalancierten Lebensstils«, sagt Hesse. Migränepatienten hätten häufig Probleme, im Alltag einen Ausgleich von Anspannung und Entspannung zu finden: »In Migränephasen fallen sie ganz aus, ob im Alltag, im Berufsleben oder auch in Familie und Partnerschaft. Zwischen den Attacken versuchen sie dann, alles, was liegen geblieben ist an Aufgaben, zu erledigen.«
Bei Migräne sei eine Reizabschirmung wichtig: mal einen ruhigen Ort aufsuchen, Leistungsdruck abbauen, Erwartungshaltungen reduzieren. Gegen den Stress setzt Hesse Entspannungsverfahren wie die Progressive Muskelentspannung nach Jacobson oder Biofeedback ein. Dadurch werden sogenannte vegetative Funktionen (Pulsschlag, Muskelaktivität), die gewöhnlich unbewusst ablaufen, gemessen und den Patienten zurückgemeldet. Sie erhalten die Möglichkeit, diese zu beeinflussen.
Ferner erarbeitet Hesse mit ihren Patienten ein »Trigger-Management«: Zunächst die eigenen Auslöser kennenlernen, sie bewerten und dann lernen, den Umgang mit ihnen zu verändern. Kopfschmerztagebücher helfen, zu ermitteln, wie häufig und wie stark die Kopfschmerzen waren, welche Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen oder Sehstörungen aufgetreten sind und welche möglichen Auslösefaktoren daran beteiligt waren.
Im Mittelpunkt der schmerzpsychotherapeutischen Behandlung stehen unter anderem die Veränderung der Stimmungslage und der schmerzbezogenen Gedanken sowie Schmerzbewältigungsstrategien. Auch bestimmte Überzeugungen à la »Es muss immer alles perfekt sein« werden hinterfragt.
Migränekranke haben ein erhöhtes Risiko, eine Depression oder Angststörung zu entwickeln. Solche Begleiterkrankungen müssen psychotherapeutisch mitbehandelt werden. Als Erfolgskriterien nennt Hesse vor allem die Abnahme der Attackenhäufigkeit, der Stärke der Schmerzen und der migränebedingten Beeinträchtigungen.
Weitere wirksame Konzepte der multimodalen Therapie sind Bewegung, Sport, gesunde Ernährung und Physiotherapie. Der Aschaffenburger Physiotherapeut Frank Seipel behandelt im Rahmen der kraniofazialen Therapie (CRAFTA) auch Schmerzen im Kopf-, Gesichts- und Kieferbereich. Durch Mobilisation beziehungsweise Behandlung der oberen Halswirbelsäule lindert er mit speziellen Grifftechniken die Muskelspannung, von der Schmerzreize ausgehen. Auch das Kiefergelenk und die Stabilität der Bänder würden überprüft.
Passive Anwendungen seien aber nur ein Teil der Behandlung, meint Seipel,. Er zeige seinen Patienten auch aktive Übungen: »Letztendlich sollte jede Therapie darin enden, dass der Patient die Kontrolle über seine Beschwerden zurückbekommt und sich selbst helfen kann.«
Manfred Petz
Ursache von hormonell bedingten Kopfschmerzen ist der Abfall von Östrogen im Blut. Weibliche Geschlechtshormone beeinflussen nach Meinung der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft vermutlich auch die Verarbeitung schmerzhafter Reize im Gehirn. Hormonell bedingte psychische Veränderungen vor der Regelblutung machen Frauen auch gegenüber Stressfaktoren empfindlicher.
Ein Sonderfall ist die menstruelle Migräne: Ihre Attacken treten in den meisten Fällen im Zeitraum zwischen zwei Tage vor bis zwei Tage nach der Regelblutung auf.
Manfred Petz
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